Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

реальными предметами. Является ведущим у ребёнка до 2-3 лет. Насыщено эмо-

циональными тенденциями.

2.Наглядно-образное мышление – оперирование не реальными предметами, а их образами (для этого конкретный предмет необходимо видеть или представлять).

3.Абстрактно-логическое (понятийное) мышление – оперирование понятиями, вы-

раженными различными символами, в первую очередь словами. Формируется с

11-12 лет. Появляется понимание скрытого, переносного смысла, подтекста.

Данные виды мышления последовательно формируются по мере развития ребёнка,

взрослый здоровый человек может использовать каждый из этих видов в зависимости от ситуации, с которой он сталкивается, но понятийное мышление является у него ве-

дущим видом мышления.

Понятие – опосредованное и обобщённое знание о предмете, основанное на раскры-

тии его существенных связей и отношений. Понятия, используемые в абстрактно-

логическом мышлении, могут иметь различные степени обобщения – от конкрет-

60ных (близких к определённому, конкретному предмету или ситуации) до высокоаб-

страктных (описывающих отвлечённые идеи, не имеющие примеров, доступных непосредственному восприятию в реальном мире – например, понятия истины, эн-

тропии, бесконечности и пр.). Содержание понятий раскрывается в суждениях. Суж-

дение – отражение связей между предметами и явлениями («хороший студент дол-

жен много учиться»). Умозаключение – такая связь между суждениями, когда из ис-

ходных суждений мы получаем новые, не сводимые к предыдущим («я хочу быть хоро-

шим студентом, значит, мне нужно много учиться»).

Основа для клинической оценки мышления – речь пациента (устная и письменная).

Оценивая характеристики процесса (формы) мышления, выделяют следующие каче-

ства:

61

•Быстрота (темп) мышления.

•Глубина – степень проникновения в сущность явления, т.е. характеристика про-

цесса обобщения.

•Последовательность – взаимосвязанность, доказательность, обоснованность хода рассуждений.

•Гибкость – способность изменять намеченный план действий, когда это необхо-

димо.

•Критичность – способность правильно оценивать своё понимание ситуации, со-

поставлять объективную реальность и свои субъективные представления о ней.

Нарушения темпа мышления

Болезненно ускоренное мышление (тахифрения) – ускорение темпа и облегчение

мышления, наблюдается увеличение числа ассоциаций, облегчение их возникновения,

облегчение перехода от одной мысли к другой, легче возникают новые, порой весьма

неожиданные, идеи, усиливается образность мышления, но, с другой стороны, сужде-

ния больных часто становятся чрезмерно поверхностными (например, сравнения по со-

звучию), односторонними, поспешными.

Пациенты многоречивы (логорея), инициативны в разговоре, стараются быстрее выска-

заться, в беседе их трудно прервать или переключить внимание в необходимом собе-

седнику (например, врачу, собирающему анамнез) направлении. Из-за повышенной от-

влекаемости на новые мысли, мышление может становиться непоследовательным – пациенты не успевают озвучить мысль до конца, уже переходят к другой («скачка идей»), быстро меняют объект рассуждения, в результате чего утрачивается продуктив-

ность мышления.

Наблюдается при:

•маниакальном синдроме. Наиболее характерная картина ускоренного мышле-

ния. Больные в большинстве случаев субъективно положительно оценивают та-

кое состояние, говорят, что получили возможность лучше понимать происходя-

62

щее, что мышление стало чрезвычайно лёгким. В речи отражается повышенное

настроение – легко начинают складывать стихи, поют песни и т.д.

•тревоге. Перебирают возможные угрозы, ожидающие в будущем, и варианты их избежать и пр.;

•употреблении психостимуляторов, лёгком алкогольном опьянении.

Болезненно замедленное мышление (заторможенное мышление, идеаторная затор-

моженность, брадифрения) – замедление темпа и затруднение протекания мыслитель-

ных процессов, наблюдается уменьшение количества и обеднение ассоциаций, труд-

ности перехода с одной мысли на другую, трудности с решением мыслительных задач и с тем, чтобы довести рассуждения до логического завершения.

Пациенты в таком состоянии обычно сами в разговор не вступают, на вопросы окружа-

ющих отвечают односложно, после длительных пауз, долго обдумывая ответ, подбирая слова, по возможности стараются давать односложные ответы (да – нет), на сложные вопросы ответить не могут, затрудняются с ответом в случае, если задано сразу

несколько вопросов (поэтому, беседуя с пациентами в подобном состоянии, врачу не следует торопиться).

Наблюдается при:

•депрессии. При депрессии у пациентов часто присутствует субъективное пережи-

вание затруднения мышления, возникают мысли о своей интеллектуальной несо-

стоятельности. Подобные жалобы на «поглупение» могут присутствовать уже при лёгких депрессиях, когда объективные признаки замедления мышления ещё трудно выявить. При тяжёлых депрессиях выраженность идеаторного торможе-

ния может быть такова, что эти состояния ошибочно принимают за состояния сла-

боумия;

•оглушении (лёгкий вариант выключения сознания);

•психоорганическом синдроме (в этом случае замедление мышления необратимо

– является уже свойством психических процессов, а не состоянием; отражает наличие органического поражения головного мозга).

63Шперрунг («закупорка мысли», обрыв мысли) – внезапный обрыв мысли, осознаётся как кратковременное отсутствие мысли в голове.

Ментизм – непроизвольное, насильственное возникновение нецеленаправленного по-

тока мыслей, воспоминаний, представлений.

Нарушения последовательности мышления

Важное качество правильного мышления – его последовательность, т.е. взаимосвя-

занность, стройность, доказательность, обоснованность хода рассуждений.

Смысловое соскальзывание – необоснованная смена основной темы рассуждений по-

бочной, второстепенной. Обусловлены не нарушением внимания, от которого их сле-

дует отличать, а нарушением последовательности мышления и искажением процесса обобщения.

Разорванное мышление – отсутствие какой-либо логической связи между высказыва-

ниями, соединение разнородных, не связанных общим смыслом мыслей («в огороде

бузина, а в Киеве – дядька»), грамматический строй речи (синтаксис) при этом сохраня-

ется.

Грубое расстройство мышления. Больные способны произносить достаточно обширные монологи из грамматически и интонационно верно построенных фраз, но даже внутри одного предложения нет какого-либо единого смысла.

Бессвязное (инкогерентное) мышление – полное отсутствие логических и грамматиче-

ских связей между словами. Речь больных бессвязная, беспорядочный набор отдель-

ных слов, а также слогов и звуков. Также, вероятно, нарушено понимание обращённой речи. Свидетельствует о грубом нарушении деятельности мозга, встречается при амен-

ции (тяжёлой форме делириозного помрачения сознания, сопровождающейся нарас-

танием симптомов выключения сознания).

Паралогическое мышление (в логике «паралогизм» – ошибка в рассуждении, обуслов-

ленная нарушением законов и правил логики) – в мышлении присутствуют логические

64ошибки, обусловленные односторонностью и тенденциозностью мышления больного,

которые приводят его к выводам, противоречащим действительности.

Логические ошибки заключаются в неправильно используемых предпосылках и дока-

зательствах, неверно построенных причинно-следственных отношениях, смешении по-

нятий и т.д. Лежит в основе интерпретативного бреда. Интеллектуально-мнестиче-

ские способности в этих случаях сохранены, и больные способны правильно рассуждать за пределами своей бредовой фабулы.

Символическое мышление – мышление, при котором словам, знакам, предметам или событиям приписывается какой-либо особый, отвлечённый (не имеющий непосред-

ственной родственной связи), а иногда просто случайный смысл, некое символическое значение.

Значение символов часто является сугубо личным, понятным лишь самому больному,

иногда при этом оно может вступать в прямой конфликт с теми значениями, которые для тех же знаков/слов/предметов используют другие люди (например, больная для

обозначения обычной расчёски использует слово «причёска», так как «с её помощью причёсывают волосы»); иногда для одного и того же символа больной использует сразу несколько разных значений или многократно меняет его значения (поэтому создаётся впечатление о случайности при выборе приписываемых символу значений), что ещё более затрудняет понимание символов окружающими.

Символическое мышление может встречаться при шизофрении (особенно, случаи с наиболее нестандартным, неожиданным использованием символов), психоорганиче-

ском синдроме.

Иногда больные придумывают собственные новые слова – неологизмы. Например,

больная использует слово «эксквозочка» для обозначения своего причудливого голов-

ного убора. На основе неологизмов иногда развивается целый новый язык (криптола-

лия) или система шифрованной письма (криптография), понятные лишь одному ав-

тору. При этом в большинстве случаев слова или знаки в таких языках используются не-

последовательно, отсутствует какая-либо стройная система значений, значения меня-

65ются в зависимости от минутного настроения, поэтому по прошествии некоторого вре-

мени разобрать их автор уже не в состоянии.

Нарушения целенаправленности мышления

Для того чтобы решать достаточно сложные задачи, глубоко проникать в сущ-

ность явлений, необходимо развитие абстрактного мышления, т.е. способности выделять наиболее важные, существенные, общие, закономерные свойства, отвле-

каясь от несущественных, случайных свойств, связанных с конкретной ситуацией.

Резонёрство (резонёрское мышление, рассуждательство) – мышление с преоблада-

нием пространных, чрезмерно отвлечённых (абстрактных) рассуждений, имеющих мало содержательной связи с непосредственным предметом (целью) рассуждения.

Цель мыслительной деятельности уходит на задний план, а на передний выдвигается тенденция к рассуждательству, философствованию с использованием различных слож-

ных абстрактных понятий, рассуждениями о неразрешимых проблемах науки и

философии, при том что на поверку многие суждения оказываются банальными, осно-

ванными на поверхностных или случайных аналогиях. Рассуждения не несут в себе ни-

какого значимого смысла («бесплодное мудрствование», «словесная опухоль»), а от-

веты на конкретные вопросы зачастую не дают необходимой фактической информа-

ции.

Резонёрство может встречаться при шизофрении, психоорганическом синдроме, в бо-

лее мягкой форме – при некоторых личностных особенностях.

Патологическая обстоятельность (детализированность) – склонность к детализации,

застревание на частных обстоятельствах, неспособность отделить главное от второсте-

пенного.

Пациенты с патологической обстоятельностью отвечают на вопросы врача очень про-

странно, начинают «от царя Гороха», добавляют много не относящихся к основной теме беседы деталей, ненужных уточнений. Им трудно разобраться, что именно в данной

теме наиболее важно для собеседника, поэтому они стараются наиболее полно изло-

66

жить все мысли, которые у них возникли. Цель рассказа в их сознании обычно не теря-

ется, они постепенно продвигаются к ней, но делают это сложным, запутанным путём

(«лабиринтное мышление»).

Патологическая обстоятельность – свидетельство органического поражения головного мозга (психоорганический синдром), наиболее ярко обычно она выражена при сосуди-

стом заболевании головного мозга и эпилепсии.

Эхолалия – непроизвольное повторение речи окружающих.

Аутистическое мышление – мышление, «оторванное от действительности», погружён-

ность в мир собственных идей. Аутистически мыслящий человек, зачастую имея разви-

тое абстрактное мышление, не обращает внимания на противоречие своих идей дей-

ствительности, особенно на их несоответствие чувствам и мыслям других людей, мало интересуется практическим применением своих идей и мнением о них окружающих.

Представлено при аутизме, шизоидной психопатии, шизофрении.

Речевые стереотипии

Речевые стереотипии – симптомы, при которых в речи больного повторяются одни и те

же слова, мысли или выражения.

•Персеверации – возвращения к мысли, которая уже была высказана ранее.

•Вербигерации – стереотипное, часто ритмичное повторение отдельных слов или звуков. Нередко сочетается со стереотипными движениями.

•Стоячие обороты – короткие стереотипные выражения, которые в значительной степени заполняют речь больного.

16. Навязчивые состояния, их виды.

Навязчивые явления:

1.Представлены разнообразными явлениями: мыслями, сомнениями, воспомина-

ниями, влечениями, страхами и действиями.

672. Непроизвольно возникают (без желания).

3.Есть критика (понимание болезненности/неправильности) или критическое отно-

шение возможно в случае разубеждения

4.Есть безуспешные попытки борьбы с ними («неодолимые»).

Содержание навязчивых явлений может быть ложным (например, в случае навязчивых страхов, которые являются необоснованными), истинным (к примеру, в случае навяз-

чивых воспоминаний, когда вспоминаются реальные события) или таким, в отношении которого категории истина/ложь не применимы (например, навязчивый счёт).

Наличие критики и попытки избавиться от этих переживаний – главное отличие навяз-

чивых явлений от бредовых и сверхценных идей. Однако на высоте их развития (осо-

бенно на высоте сомнений и страхов) критика может временно ослабевать.

Навязчивые явления, как и бред, и сверхценные идеи, занимают много внимания боль-

ных, практически непрерывно присутствуют в их сознании, однако смысл термина

«навязчивый» именно в том, что эти явления «навязываются», т.е., обладая критикой,

пациенты пытаются прогнать их (борются с ними), но те снова возвращаются.

Навязчивые явления не считаются безусловным признаком болезни, так как в той или иной степени выраженности они присутствуют у каждого человека, знакомы всем нам.

Они более выражены у лиц с психастеническими чертами личности. Усиливаться навяз-

чивости могут при утомлении, после психотравмирующих событий. О болезненных навязчивых состояниях говорят в том случае, когда их выраженность такова, что вызы-

вает значимое субъективное чувство дискомфорта и/или нарушения функционирова-

ния (например, из-за навязчивых сомнений больной всё время вынужден возвращаться домой, или из-за агорафобии не может в одиночку покидать дом).

Навязчивые явления могут встречаться при различных психических расстройствах, но ведущее место в клинической картине они занимают при состоянии, которое прежде с точки зрения концепции неврозов называли неврозом навязчивых состояний, а в со-

временной медицине относят к группе близких расстройств – обсессивно-компульсив-

68ному, тревожно-фобическим, паническому.

Выделяют следующие виды навязчивых явлений:

1.В идеаторной сфере – обсессии (навязчивые мысли, воспоминания, сомнения и влечения).

2.В эмоциональной сфере – фобии.

3.В двигательной сфере – компульсии.

Все навязчивые явления можно разделить на отвлечённые (не вызывают каких-либо значимых эмоциональных переживаний, хотя их присутствие может утомлять или вы-

зывать некоторое раздражение) и образные навязчивости (вызывающие эмоциональ-

ное напряжение, субъективно тяжело переносимые человеком).

Обсессии

Навязчивые мысли:

•«Умственная жвачка» (болезненное мудрствование) – навязчивое состояние, за-

ключающееся в постоянных бесполезных и бесцельных размышлениях о природе вещей.

•Навязчивый счёт (арифмомания) – навязчивое стремление считать попадающи-

еся на глаза предметы: этажи домов, столбы, людей в целом и мужчин или жен-

щин в частности, машины определённого цвета или марки и т.д.

•«Хульные мысли» (контрастные навязчивости) – навязчивые мысли, по содержа-

нию несовместимые (контрастирующие) с этическими установками индивида.

Мысли, противоречащие убеждениям или вере, мысленные ругательства в адрес близких или уважаемых человеком людей, мысленные пожелания им всякого рода неприятностей и несчастий, скабрёзные (т.е. неприличные, непристойные)

представления о них. Обычно такие мысли, контрастирующие с сознательными установками человека, сильно его расстраивают, вызывают душевные муки, од-

нако отделаться от них не могут. Например, у истинно верующей пациентки во

69время церковных служб стали приходить на ум скабрёзные представления об уважаемых ею священниках и почитаемых святых, их пороках и физиологических

отправлениях, воспринимает это как грех, пытается прогнать от себя, однако не в состоянии это сделать.

Навязчивые сомнения – отсутствие уверенности в правильности и законченности со-

вершенных действий. Сомнения необоснованны, но человек постоянно возвращается к мыслям о том, точно ли он сделал всё так, как это необходимо; в основе лежит иска-

жённая оценка реальной вероятности того или иного события. Если совершенное дей-

ствие можно проверить, это делается неоднократно, вплоть до изнурения. Например,

уходя из дома, человек многократно возвращается к двери, дёргает её за ручку, прове-

ряя, закрыл ли он дверь. Такую проверку нельзя считать патологией, если она повторя-

ется 1-2 раза, особенно в состоянии утомления (при утомлении нарушается концентра-

ция внимания, которое необходимо для отслеживания последовательности выполняе-

мых действий). Однако в некоторых случаях проверка, закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и краны с водой и т.д. заставляет человека возвращаться домой 8-