Министерство здравоохранения РФ Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО Медицинская документация
Форма N 027/у
адии медикаментозной компенсации емиссии .нтозной субкомпенсации , диабетическая ангиопатия сос Утв. Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
__________________________________
наименование учреждения
ВЫПИСКА
из медицинской (электронной) карты амбулаторного больного (подчеркнуть)
по месту требования
название и адрес учреждения, куда направляется выписка
Фамилия, имя, отчество больного
Дата рождения
Домашний адрес
4. Место работы и род занятий:
5. Даты: а) по амбулатории заболевания
направления в стационар
б) по стационару: поступления
выбытия
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Проведенное лечение, краткий анамнез, принимаемые препараты:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Рекомендации:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врач терапевт- участковый:
Дата: