4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией
.pdfанализы крови и мочи; биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора.
Инструментальные методы исследования включали УЗИ,
допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины,
маточных артериях и артериях плода, кардиотокография в динамике, ЭКГ,
ЭхоКГ (по показаниям). Оценивался инфекционный профиль.
Лабораторные исследования включали клинический анализ крови,
гематологические показатели - количество RBC, концентрацию Hb в
периферической крови, показатель Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, а также исследование системы гемостаза (АЧТВ, ПИ, степень агрегации тромбоцитов с различными агонистами, РКМФ, Д-димер, определение ВА, парус-тест,
тромбоэластограмма, комплексы ТАТ); выявление генетических форм тромбофилий методом ПЦР (мутации MTHFR C677T, протромбина
G20210A, полиморфизм гена “675 4G/5G” PAI-1, полиморфизм «807C/T» в
гене гликопротеина Gp-Ia тромбоцитов, полиморфизм “I/D” в гене тканевого активатора плазминогена, полиморфизм “I/D” в гене АПФ, полиморфизм
«455G/A» в гене фибриногена, полиморфизм «1565 T/C» в гене гликопротеина Gp-IIIa тромбоцитов, полиморфизм « 1166 А/С» в гене рецептора ангиотензина II 1 типа, мутация FVLeiden); выявление циркуляции АФА, антител к β2-гликопротеину I, аннексину V и протромбину.
Определение циркуляции молекулярных маркеров тромбинемии и фибринообразования (ТАТ, Д-димер) позволяло не только диагностировать реально существующую тромбофилию, но также контролировать эффективность противотромботической профилактики.
По данным 189 (отобранных из 423) историй беременности и родов женщин с анемией при настоящей беременности, закончившейся родами, у 24 (12,6%)
железодефицитная анемия впервые был выявлена в I-ом триместре, у 112 (59,2%)
- во II-ом, и у 53 (28%) – в III-ем триместре. Таким образом, чаще всего
40
железодефицитная анемия у беременных, выявляется во II-ом триместре, что
согласуются с литературными данными.[Breymann C., 2002].
Мы подробно изучали анамнез пациенток – перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. Оценка репродуктивной функции обследованных больных основывалась на анамнестических данных. При изучении акушерского анамнеза был проанализирован характер менструального цикла женщин.
В структуре экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток преобладали инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, пиелонефрит, тонзиллит, отит, бронхит и др.). По сравнению с группой контроля в I и II группах достоверно чаще встречались заболевания ЛОР-органов-26,7%, и заболевания ЖКТ- 8,8%. Достоверно чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 40(13,2%) пациенток. Также достоверно чаще по сравнению с группой контроля зафиксировано варикозное расширение вен нижних конечностей- у
37 (12,2%) женщин.
Особенности экстрагенитальной патологии у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом представлены в таблице № 2.
41
Таблица 2
Экстрагенитальные заболевания у пациенток с анемией и отягощенным
акушерско-гинекологическим анамнезом.
Название заболевания |
|
|
I группа |
II группа |
Контрольная |
||||||
|
|
|
|
|
(n=189) |
|
(n=112) |
Группа |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=150) |
|
|
|
|
|
|
n |
|
% |
n |
% |
n |
% |
Заболевания |
верхних |
дыхательных |
63 |
|
20,9* |
47 |
15,6* |
6 |
4,0 |
||
путей (отиты, риниты, тонзиллиты) |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Заболевания |
нижних |
дыхательных |
27 |
|
8,9* |
29 |
9,6* |
7 |
4,6 |
||
путей |
(бронхиты, |
пневмонии, |
|
|
|
|
|
|
|
||
бронхиальная астма) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Частые ОРЗ, ОРВИ (более 2 эпизодов |
31 |
|
10,2 |
43 |
14,2 |
12 |
8,0 |
||||
заболевания в год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
пролапс митрального клапана |
|
19 |
|
6,3* |
21 |
6,9* |
- |
- |
|||
Варикозное |
|
расширение |
вен |
нижних |
12 |
|
3,9 |
25 |
8,3* |
4 |
2,6 |
конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания ЖКТ (гастриты, |
язвенная |
15 |
|
4,9* |
12 |
3,9* |
2 |
1,3 |
|||
болезнь желудка и 12-перстной кишки) |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Заболевания почек и мочевого пузыря |
6 |
|
1,9 |
12 |
3,9* |
2 |
1,3 |
||||
(пиелонефриты, нефроптоз, удвоение |
|
|
|
|
|
|
|
||||
почки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * - р=0,001
Интерес представляли результаты данных аллергоанамнеза. Было установлено, что он был отягощен у 42 (13,9%) женщин ретроспективной группы и 69 (22,9%) у пациенток проспективной группы.
Особое внимание уделялось личному тромботическому и семейному анамнезу. Личный тромботический анамнез был отягощен у 4 (3,6%)
пациенток II группы: в течение последних пяти лет, предшествовавших настоящей беременности у них был диагностирован тромбоз глубоких вен, который сочетался с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Наибольшее число пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни -74 (24,5%), у 53 (17,6%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты,
тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников). Рис. №2
42
Рисунок 2. Структура семейного анамнеза
17,65
24,51
9,87 |
|
2,02 |
|
3,56 |
7,24 |
||
|
гипертоническая болезнь
инсульт
варикозное расширение вен нижних конечностей
инфаркт миокарда
сах.диабет 2 типа ИБС
Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в ретроспективной и проспективной группах пациенток с анемией. Средний возраст менархе составил 12,8 0,32 лет. Средний возраст менархе составил 12,8±0,57 в I группе и 12,8±0,37 во II группе.
Таблица 3. Характеристика менструальной функции обследованных женщин
Показатели |
I группа |
II группа |
Контрольная |
|
(n=189) |
(n=112) |
Группа |
|
|
|
(n=150) |
Возраст |
12,8±0,57 |
12,8±0,37 |
13,1±0,44 |
менархе |
|
|
|
Длительность |
26,2±9,80 |
24,2±7,40 |
28,2±1,10 |
менструально |
|
|
|
го цикла |
|
|
|
Длительность |
5,2±6,57** |
5,8±2,41** |
3,1±2,05 |
менструации |
|
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы:
** - р=0,026;
43
Анализ гинекологического анамнеза по группам показал, что у абсолютного большинства пациенток 214 (71,1%) обеих групп превалировали воспалительные заболевания органов малого таза.
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4. |
|
Частота гинекологических заболеваний у пациенток |
с |
анемией и |
||||||
отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания |
|
I группа |
II группа |
Контрольная |
||||
|
|
(n=189) |
(n=112) |
Группа |
||||
|
|
|
|
|
|
(n=150) |
||
Хрон. |
воспал. |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
|
% |
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
76 |
25,2%* |
68 |
22,5%* |
2 |
|
0,6% |
|
придатков матки |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
эндометрит |
|
39 |
11,9%* |
21 |
6,9%* |
4 |
|
1,3% |
Псевдоэрозия |
|
16 |
5,3%* |
8 |
2,6%* |
1 |
|
0,3% |
ш/матки |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дисфункция |
|
7 |
2,3%* |
8 |
2,6%* |
1 |
|
0,3% |
яичников |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Функциональные |
43 |
14,2%* |
35 |
11,6%* |
- |
|
- |
|
кисты яичников. |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Бесплодие |
|
7 |
2,3%* |
32 |
10,6%* |
|
|
|
(первичное |
|
|
|
|
|
4 |
|
1,3% |
вторичное ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * р=0,001
У144 (47,8%) пациенток I и II группы имел место хронический
сальпингоофорит, у 39,3% имелся эндометрит в анамнезе, вторичное бесплодие у 16 (5,3%) пациенток.
Исследование инфекционного профиля в группе пациенток с анемией в проспективной группе включало микроскопию мазка из влагалища и цервикального канала на микрофлору, а также определение титра антител
(IgG, IgM) к вирусу герпеса, цитомегаловирусу, а также возбудителей хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекций из цервикального отделяемого методом ПЦР. Также оценка инфекционного профиля обследованных больных основывалась на анамнестических данных.
Результаты исследования представлены на рисунке 4.
44
Рисунок 3.
Инфекционный профиль обследованных пациенток с анемией и
отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
27,2
13,1
59,1
4,6 |
2,3 |
7,6
20,9
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
||
|
|
миксинфекция (спец. возбудители) |
|
хламидиоз |
|
|
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
уреаплазмоз |
|
|
|
микоплазмоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
кандидоз |
|
|
|
трихомониаз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
условно-патогенная флора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5.
Инфекционный профиль обследованных пациенток с анемией и
отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Заболевания |
|
|
|
|
(n=301) |
|
|
|
|
|
|
Цервицит |
23 |
|
7,6% |
|
|
||
хламидийный |
|
|
|
7 |
|
2,3% |
|
|
|
||
уреаплазменный |
|
|
|
14 |
|
4,6% |
|
микоплазменный |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Микс-инфекция |
63 |
|
20,9% |
|
|
|
|
Неспецифическая инфекция |
82 |
|
27,2% |
|
|
|
|
45
стафилококк, стрептококк, |
|
|
|
|
|
|
|
кишечная палочка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Вирусные агенты (ЦМВ, ВПГ) |
|
17 |
|
5,6% |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Таким |
образом, |
у |
обследованных |
пациенток в абсолютном |
|||
большинстве |
случаев |
зафиксирован высокий инфекционный индекс, |
наиболее часто –у 63 (20,9%) женщин диагностирована специфическая микс-
инфекция и активация условно-патогенной флоры.
Анализируя репродуктивную функцию пациенток, мы выявили, что из всех обследованных женщин повторнобеременных было 216 (71,7%), из них в группе I – 113 (59,7%), во II группе – 103 (91,6%). Первобеременных было
– 85 (28,2%) женщин, из них в I группе 76 (40,2%) женщин, во II группе
9(8,0%) пациенток.
Первородящих в группе I было 130 (43,1%) женщин, во II группе 89
(79,4%). Повторнородящих в группе I было 59 (31,2%) женщин, во II группе
– 23 (20,5%).
Таблица 6.
Детородная функция у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-
гинекологическим анамнезом.
Детородная функция |
I группа |
|
II группа |
|
|
(n=189) |
|
(n=112) |
|
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
|
|
|
|
|
Первобеременные |
76 |
40,2 |
9 |
8,0 |
|
|
|
|
|
Повторнобеременные |
113 |
59,7 |
103 |
91,6 |
|
|
|
|
|
Первородящие |
130 |
43,1 |
89 |
79,4 |
|
|
|
|
|
Повторнородящие |
59 |
31,2 |
23 |
20,5 |
|
|
|
|
|
46
При анализе родов в анамнезе установлено, что процент своевременных родов был достоверно выше у женщин I группы – 19,5%, чем во II – 5,3% (p<0,0015). При этом частота преждевременных родов у
пациенток I группы и пациенток II группы достоверно выше (p<0,001), чем в группе контроля.
При анализе методов родоразрешения, мы установили, что через естественные родовые пути были родоразрешены 247 (82,0%) женщин,
путем операции кесарева сечения родоразрешены |
54 (17,9%) пациентки. |
С резус-отрицательной принадлежностью |
крови в I группе было |
58(19,2%) и во II – 31 (10,3%) беременных. Ни у одной из этих женщин Rh-
антител в крови выявлены не были.
Таблица 7. Исходы предыдущих беременностей.
|
|
|
I группа |
|
II группа |
Контрольная |
|
|||
Исходы |
|
(n=189) |
|
(n=112) |
|
Группа |
|
|||
беременностей |
|
|
|
|
|
|
(n=150) |
|
||
|
|
|
абс. |
% |
абс. |
|
% |
абс. |
% |
|
|
|
|
число |
|
число |
|
|
число |
|
|
Своевременные роды |
37 |
19,5* |
6 |
|
5,3* |
123 |
82 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Преждевременные |
|
22 |
11,6* |
17* |
|
15,1 |
5 |
3,3 |
|
|
роды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Самопроизвольные |
|
9 |
4,8* |
9 |
|
8,3* |
1 |
0,6 |
|
|
выкидыши |
в |
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
триместре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Самопроизвольные |
|
1 |
0,6 |
- |
|
- |
- |
- |
|
|
выкидыши |
во |
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
триместре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неразвивающиеся |
|
- |
- |
71 |
|
63,3* |
- |
- |
|
|
беременности |
в |
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
триместре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неразвивающиеся |
|
2 |
1,1 |
- |
|
- |
- |
- |
|
|
беременности |
во |
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
триместре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Искусственные |
|
35 |
18,5* |
- |
|
- |
3 |
2,0 |
|
|
аборты по желанию |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
женщины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
47 |
Искусственное |
|
2 |
1,1 |
- |
- |
- |
|
|
прерывание |
|
|
|
|
|
|
|
|
беременности в I и II |
|
|
|
|
|
|
|
|
триместрах |
по |
|
|
|
|
|
|
|
медицинским |
|
|
|
|
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
Внематочная |
|
5 |
2,6* |
- |
- |
- |
- |
|
беременность |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего беременностей |
246 |
|
315 |
|
132 |
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * р=0,001
Большинство |
беременных |
I группы-127 (67,1%) встали на |
|||||||||
диспансерный |
учет |
в Женскую консультацию |
в сроки 14±5,3 |
|
недель |
||||||
гестации, тогда как во II группе |
абсолютное большинство пациенток 101 |
||||||||||
(90,1%) встали на диспансерный |
учет в Женскую консультацию |
в сроки |
|||||||||
5±0,7 недель гестации . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 8. |
||
Осложнения настоящей беременности у пациенток с анемией и |
|||||||||||
отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Осложнение |
|
I группа |
|
II группа |
Контрольная |
||||||
|
|
|
(n=189) |
|
(n=112) |
Группа |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=150) |
|
|
|
|
|
абс. |
% |
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
|
|
|
|
число |
|
число |
|
|
число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Токсикоз беременных |
|
19 |
|
10,05 |
8 |
|
7,1 |
23 |
|
15,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Угроза |
прерывания |
34 |
|
17,9* |
46 |
|
41,0* |
2 |
|
1,3 |
|
беременности |
в |
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
триместре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Угроза преждевременных |
67 |
|
35,4* |
47 |
|
41,9* |
13 |
|
8,6 |
||
родов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Нефропатия беременных |
19 |
|
10,1* |
8 |
|
7,2* |
2 |
|
1,3 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Преэклампсия |
|
|
1 |
|
0,5 |
2 |
|
1,8 |
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48 |
Внутриутробная гипоксия |
98 |
51,8* |
16 |
14,2* |
7 |
4,6 |
плода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Задержка внутриутробного |
74 |
39,1* |
13 |
11,6* |
5 |
3,3 |
развития плода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Маловодие |
36 |
19,0* |
7 |
6,2* |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Многоводие |
7 |
3,7 |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Пороки развития плода |
5 |
2,6 |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Анемия |
189 |
100* |
112 |
100* |
23 |
15,3 |
|
|
|
|
|
|
|
ОРВИ |
9 |
4,7 |
19 |
10,1* |
6 |
4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * р=0,001
Угроза прерывания беременности в I триместре диагностирована у 34 (17,9%) пациенток I группы и 46 (41,0%) женщин II группы, что достоверно
(р=0,001) выше показателей пациенток группы контроля.
Маловодие диагностировано у 19 % женщин I группы и 6,2 %
больных II группы. Кроме того, выявлены высокие уровни хронической внутриутробной гипоксии - 51,8% и 14,2% - и задержки внутриутробного развития плода - 39,1% и 11,6% в I и II группах соответственно. Анемия осложняла течение беременности в 100% наблюдений в обеих группах. У
абсолютного большинства пациенток обеих групп (67,0 % и 70,6 %
соответственно) анемия имела железодефицитную природу. У 63
беременных I группы (33,0%) и 33 (29,4%) женщин II группы с сопутствующей гипергомоцистеинемией диагностирована фолат -
дефицитная анемия при нормальном уровне сывороточного железа.
Таким образом, беременность у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом протекает с осложнениями, начиная с I триместра. При этом частота патологии гестационного процесса значительно превышает аналогичные показатели в общей популяции и практически не различается в обеих группах по основным видам патологии.
49