4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево сечение Миров И.М
..pdfИМ. М И Р О В
К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е
Учебное пособие для студентов, интернов н врачей.
В |
пособии |
представлены |
современные |
положения |
о |
месте |
кеса |
|
рева |
сечения |
при выборе метода родоразрешения, влиянии операции |
||||||
на снижение |
материнской л |
перинатальной |
смертности. |
Изложены |
||||
показания, условия и противопоказания |
к |
кесареву |
сечению, |
его |
современные методики и обезболивание. Описана оригинальная тех
ника наложения |
непрерывного слизисто-мышечного шва |
1-го |
этажа |
|
на разрез |
маткн, |
модификация трубной стерилизации Д а н ы |
прак . |
|
тпческне |
рекомендации по ведению послеоперационного |
периода, |
комплексной профилактике инфекционных осложнений, реабилитации
оперированных, |
ведению беременности |
и |
родов |
при наличии |
рубца |
|
на матке. |
|
|
|
|
|
|
Пособие предназначено |
для студентов, |
субординаторов |
акуше |
|||
ров-гинекологов |
и хирургов, |
интернов, |
курсантов |
ФУВ и врачей |
Рисунков 12 Библиография 3S назв.
(Оформление обложки, рисунки к тексту ВЫПОЛНИЛИ Д . И. Миров и
КИ. Миров).
Рязанский медицински* институт им. «кад И П Павлова.
1991 г.
В В Е Д Е Н И Е
История хирургического родоразрешения насчитывает не одно тысячелетие. В древности кесарево сечение проводилось
только на умершей |
(умирающей) |
женщине. |
По преданиям |
||
легендарный Эскулап |
был вырезан |
из чрева |
умершей |
матери. |
|
П л и н и й описывал, что таким |
же |
путем появился |
на свет |
||
Ю л и й Ц е з а р ь . Считается, что |
первое достоверное |
кесарево |
сечение на живой женщине было выполнено в 1540 г. в Ита
лии хурургом Христианом Байн |
(хотя в трудах Н. Н. Фено- |
|||
менова |
упоминается, |
что |
впервые |
операция была произведена |
в 1350 |
г. в Ш в а б и и |
у |
приговоренной к смертной казни) . В |
Германии первым эту операцию провел Иеремия Траутман в
1610 году*. |
|
|
|
|
Первое кесарево сечение в |
России |
было |
произведено |
|
И. Э р а з м у с о м в 1756 г. с благоприятным |
исходом |
для матери. |
||
До 1880 г. в пашей |
стране было |
выполнено всего 12 кесаревых |
||
сечений. |
|
|
|
|
Абдоминальное |
родоразрешение в XVI—XVIII |
веках поч |
ти всегда было равнозначно смертному приговору женщине. После извлечения плода разрез матки не ушивался, женщины погибали от кровотечений и септических осложнений. Смерт*
пость матерей составляла 73 — 100% . |
Существенно |
снизило |
||||||
летальность |
(до |
24,8%) предложение |
(1876 |
г.) |
Г. |
Е. Рейна |
||
(Россия) и Порро (Италия) — надвлагалищная |
ампутация |
|||||||
матки вместе с |
плодом, — однако такая операция |
серьезно |
||||||
о т р а ж а л а с ь |
на |
дальнейшем |
здоровье |
женщин. |
Введение ма |
|||
точного |
шва |
— |
А. Д. Шмидт |
(1881) в |
России; |
Керер (1881), |
||
а затем |
и Зенгер в Германии, — асептики |
и |
антисептики, |
* Для акушеров небезынтересно, что в трагедии В. Шекспира «Мак бет», действие котрой относится к середине XI века, так описано появле ние на свет одного из героев: «До срока из утробы материнской был вы резан Макдуф, а не рожден».
3
р а с п р о с т р а н е н и е о б е з б о л и в а н и я |
в |
80-х годах |
XIX века обе |
|||
с п е ч и л о з н а ч и т е л ь н о е |
у м е н ь ш е н и е |
л е т а л ы ю е ш |
после |
кесаре |
||
ва сечения (до 7 % ) и |
привело |
к |
его более ш и р о к о м у |
приме |
||
нению в Европе |
и |
России |
|
|
|
|
В первой трети |
XX |
в. о п р е д е л я ю т с я п о к а з а н и я и |
условия |
п р о и з в о д с т в а о п е р а ц и и , п р о т и в о п о к а з а н и я , с о в е р ш е н с т в у е т с я
м е т о д и к а и о б е з б о л и в а н и е . |
И, к а к это |
н е р е д к о б ы в а е т |
в |
меди |
|||
цине, |
л ю б о е |
ее д о с т и ж е н и е |
с о з д а е т новые п р о б л е м ы . Д л я аку |
||||
ш е р о в |
такой |
п р о б л е м о й |
с т а л о ведение |
б е р е м е н н о с т и |
и |
родов |
|
п о с л е |
к е с а р е в а ссечиия, |
п р о ф и л а к т и к а |
р а з р ы в а м а т к и |
по руб |
цу. В а ж н ы м э т а п о м р а з в и т и я о п е р а ц и и я в и л а с ь р а з р а б о т к а в
д в а д ц а т ы х |
годах н а ш е г о столетия и п о з ж е к е с а р е в а |
сечения |
в н и ж н е м |
сегменте м а т к и . М а т е р и н с к а я л е т а л ь н о с т ь |
при аб |
д о м и н а л ь н о м р о д о р а з р е ш е н п и с н и ж а е т с я в п а ш е н с т р а н е от
6,8% в н а ч а л е |
века |
до 2,4% в 1952 |
г. и н и ж е . В |
пятидеся |
||||
т ы х — ш е с т и д е с я т ы х |
годах |
к е с а р е в о сечение в |
н и ж н е м |
сегмен |
||||
те становится |
постепенно |
п р и м у щ е с т в е н н ы м |
м е т о д о м |
опера |
||||
ции, во многих р а й о н н ы х |
б о л ь н и ц а х |
а к у ш е р ы о п р а в д а н н о |
и |
|||||
о к о н ч а т е л ь н о |
в ы т е с н я ю т |
хирургов у |
о п е р а ц и о н н о г о |
стола |
при |
а б д о м и н а л ь н о м р о д о р а з р е ш е н п и . Д а л ь н е й ш е м у у м е н ь ш е н и ю
частоты |
п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й |
|
и |
м а т е р и н с к о й ле |
||||||||||||||||
тальности |
способствует |
более |
с о в е р ш е н н о е |
|
о б е з б о л и в а н и е , |
|||||||||||||||
многокомпонентная |
и н ф у з и о н н о - т р а н с ф у з и о н н а я |
|
т е р а п и я , |
|||||||||||||||||
применение |
антибиотиков . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
В п о д т в е р ж д е н и е |
известного п р а в и л а , |
что |
новое |
— |
это хо |
|||||||||||||||
рошо |
з а б ы т о е старое, — |
в |
последние |
два |
д е с я т и л е т и я |
возоб |
||||||||||||||
новляется |
интерес |
к в р е м е п н о - в н е б р ю ш и н н ы м |
м е т о д и к а м и к |
|||||||||||||||||
в н е б р ю ш и н н о м у ( э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о м у ) |
к е с а р е в у |
сечению |
||||||||||||||||||
Последнее, |
в м о д и ф и к а ц и и Е. Н |
М о р о з о в а , |
в н а ч а л е |
в |
С С С Р |
|||||||||||||||
было |
произведено |
(1976 |
г) |
во |
В с е с о ю з н о м |
ц е н т р е |
|
о х р а н ы |
||||||||||||
здоровья |
матери |
и |
р е б е н к а |
( Л . С. П е р с и а н и н о в |
и соавт., 1977), |
|||||||||||||||
а затем |
получило |
р а с п р о с т р а н е н и е |
во |
|
многих |
с т а ц и о н а р а х |
||||||||||||||
с т р а н ы . |
О д н а к о |
п р о б л е м а |
п р е д у п р е ж д е н и я |
и н ф е к ц и о н н ы х ос |
||||||||||||||||
л о ж н е н и и |
не могла быть р е ш е н а |
т о л ь к о |
с о в е р ш е н с т в о в а н и е м |
|||||||||||||||||
техники |
о п е р а ц и и . Г. М. С а в е л ь е в а |
и |
соавт . |
(1989) |
подчерки |
|||||||||||||||
вают, |
что |
в |
некоторых р о д и л ь н ы х |
д о м а х |
М о с к в ы частота пе |
|||||||||||||||
ритонита |
иа |
п р о т я ж е н и и |
многих лет |
не у м е н ь ш а е т с я |
и |
нахо |
||||||||||||||
дится |
в |
пределах 0,4 — 0,5% - В |
то |
же |
в р е м я |
к о м п л е к с н а я про |
||||||||||||||
ф и л а к т и к а |
этого |
грозного |
о с л о ж н е н и я |
п о з в о л я е т в |
отдельных |
|||||||||||||||
клиниках |
(В. Н. Серов и |
сотр.) снизить его |
частоту |
с |
0,8 до |
|||||||||||||||
0,09% |
при |
о д н о в р е м е н н о м |
увеличении |
числа |
кесаревых сече |
|||||||||||||||
ний с 3,6% в 1978 |
г |
до |
8% к |
1986 г; |
м а т е р и н с к о й |
смертнос |
||||||||||||||
ти, с в я з а н н о й с |
операцией |
или |
ее |
методикой |
в к л и н и к е |
не от |
||||||||||||||
мечалось |
|
С о о б щ е н и е |
об |
отсутствии |
л е т а л ь н ы х |
исходов |
среди |
|||||||||||||
о п е р и р о в а н н ы х |
на |
д о с т а т о ч н о |
б о л ь ш о м |
количестве |
наблюде - |
4
ним появляются периодически в последние годы в мировой и |
|
отечественной ^литературе. |
' 1 |
апоследние 20 лет частота абдоминального родоразре
шеиня |
возросла в 4 |
раза и |
достигла |
12—20% и более в |
С Ш А |
и ряде других |
стран. |
Однако |
увеличение разрешения |
кесаревым сечением сопровождается ростом инфекционных
осложнений |
(в 2 раза |
на |
каждый 1% |
повышения частоты |
операции — |
в С Ш А ) . |
В |
настоящее |
время неоправданное |
«ультрахирургическое» направление в акушерстве уже посте
пенно уходит в прошлое. В |
Ф Р Г , Швеции и других |
странах |
|||||
Европы в последние годы |
абдоминальное |
родоразрешение не |
|||||
превышает 8 — 10%, а в Ирландии и в большинстве |
акушер |
||||||
ских стационаров Великобритании составляет 5% |
при |
про |
|||||
д о л ж а ю щ е м с я |
снижении |
перинатальной |
смертности |
(!). |
|
||
Р а с ш и р е н и е |
показаний |
к |
кесареву сечению с |
целью |
сни |
ж е н и я неблагоприятных исходов родов для матери и плода
отмечалось и в нашей стране. Если в 1980 г. |
по С С С Р 1,6% |
родов проводилось абдоминальным путем, то в |
1985 г. — 2,7% |
(Российская федерация — 3,3% |
. Украина — 2,9%, Эстония — |
|||
4,9%; более низкий процент |
операций |
в регионах |
с высокой |
|
р о ж д а е м о с т ь ю ; Азербайджан |
— |
0,8%) . |
Во многих |
клиничес |
ких учреждениях страны, являющихся коллекторами патоло
гии |
для определенных |
регионов, кесарево сечение выполняет |
|
ся |
в 6 — 1 0 % |
(достигая |
в отдельных клиниках 18—20% к об |
щему числу |
родов, что |
трудно считать обоснованным). |
|
|
Р а с ш и р е н и е показаний к кесареву сечению в целях умень |
шения перинатальной смертности может быть оправдано лишь
в определенных |
пределах |
Необоснованная частота вмешатель |
||
ства, нередко у |
практически здоровых |
рожениц, не имеющих |
||
в ы р а ж е н н ы х |
факторов угрозы осложнении для плода, не со- |
|||
провождется |
дальнейшим |
снижением |
перинатальных потерь, |
но чревата серьезной угрозой здоровью и жизни женщин, осо бенно при недооценке противопоказаний к олерацнин. Извест но, что риск материнской летальности при абдоминальном родоразрешении возрастает от 10—12 до 26 раз. Неоправдан ное увеличение числа кесаревых сечений нередко является проявлением акушерской некомпетентности, когда врач, вмес то выжидательно-активного ведения родов в течение 8—10 часов, решается на операцию, которой и завершает роды за один час.
Следует подчеркнуть, что и в настоящее время кесарево сечение должно выполняться только по строгим показаниям, с учетом условии и противопоказаний к операции. Наиболее тщательной оценки требует акушерская ситуация при реше-
б
нии |
вопроса |
о хирургическом |
р о д о р а з р е ш е н п и у |
|
первородя |
||||||||||||
щих |
|
м о л о ж е |
25 |
лет. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Н а ч и н а ю щ е м у |
а к у ш е р у подчас б ы в а е т трудно |
|
сориентиро |
||||||||||||||
в а т ь с я |
в |
потоке |
и н ф о р м а ц и и , |
о с в е щ а ю щ е й |
р а з л и ч н ы е |
сторо |
|||||||||||
ны |
п р о б л е м ы |
а б д о м и н а л ь н о г о |
р о д о р а з р е ш е н и я . |
П о п ы т к а до |
|||||||||||||
статочно |
с ж а т о и з л о ж и т ь |
с о в р е м е н н ы е |
концепции |
интеграль |
|||||||||||||
ного |
р а з д е л а |
а к у ш е р с т в а |
— |
кесарева |
сечения — |
представле |
|||||||||||
на в д а н н о м |
пособии. |
В |
Р я з а н с к о й |
а к у ш е р с к о й |
к л и н и к е про |
||||||||||||
блеме |
кесарева сечения у д е л я л о с ь особое в н и м а н и е в практи |
||||||||||||||||
ческой |
деятельности и |
научных т р у д а х |
профессора |
Г. Н. Смир |
|||||||||||||
нова, |
доктора |
медицинских наук И. А. |
П о к р о в с к о г о , профес |
||||||||||||||
сора |
В |
М. |
Уткина, других |
сотрудников . |
В |
последние |
годы |
||||||||||
ряд |
новых |
п р е д л о ж е н и й , |
р а з р а б о т а н н ы х |
на |
к а ф е д р е и |
успеш |
|||||||||||
но |
а п р о б и р о в а н н ы х в |
у ч р е ж д е н и я х |
р о д о в с п о м о ж е н и я |
Рязан |
ской и соседних областей, п о з в о л и л и существенно улучшить
исходы |
операций д л я |
матерей |
и |
н о в о р о ж д е н н ы х |
(доопераци - |
||||||
онное |
р о д о в о з б у ж д е н и е и |
с а н а ц и я |
родового |
пути, н а л о ж е н и е |
|||||||
непрерывного слизисто - мышечного |
шва первого э т а ж а |
на раз |
|||||||||
рез матки, м о д и ф и к а ц и я с т е р и л и з а ц и и , |
к о м п л е к с н а я |
профи |
|||||||||
л а к т и к а гнойно - воспалительных |
о с л о ж н е н и й |
при а к т и в н о м ве |
|||||||||
дении |
родильниц, и с п о л ь з о в а н и е |
н е м е д и к а м е н т о з н о й |
терапии, |
||||||||
неотложного п р о м ы в а н и я |
полости |
м а т к и |
после |
о п е р а ц и и и |
|||||||
т. д.; |
избирательное |
н а з н а ч е н и е |
|
а н т и б и о т и к о в ; |
применение |
||||||
к а р т ы — ш к а л ы д л я оценки |
в |
б а л л а х течения |
пуэрперия, об |
||||||||
л е г ч а ю щ е й диагностику его о с л о ж н е н и й |
и |
д р . ) . |
|
|
|||||||
Обобщение опыта |
к а ф е д р а л ь н о г о к о л л е к т и в а |
по п р о б л е м е |
кесарева сечения включено в текст данного пособия . Крити
ческие |
з а м е ч а н и я и п о ж е л а н и я по |
его с о д е р ж а н и ю будут при |
няты |
с п р и з н а т е л ь н о с т ь ю . |
|
|
Г Л А В А |
1 |
ПО К А З А Н И Я К А Б Д О М И Н А Л Ь Н О М У К Е С А Р Е В У
СЕ Ч Е Н И Ю
П о к а з а н и я |
к кесареву |
сечению |
— |
один |
из н а и б о л е е |
ме |
|||||||||
н я ю щ и х с я |
с |
к а ж д ы м |
этапом |
развития |
операции |
п |
акушер |
||||||||
ской |
науки |
в |
целом |
р а з д е л о в а б д о м и н а л ь н о г о |
родоразре |
||||||||||
шения . На |
з а р е своей |
истории |
к е с а р е в о |
сечение |
обычно вы |
||||||||||
п о л н я л о с ь |
по |
|
а б с о л ю т н ы м |
п о к а з а н и я м |
|
— |
в |
основном |
с |
целью |
|||||
п р е д у п р е ж д е н и я серьезных |
о с л о ж н е н и й |
для |
матери . |
|
Затем |
||||||||||
происходило постепенное р а с ш и р е н и е показаний, |
а с |
разви |
|||||||||||||
тием |
п е р и н а т а л ь н о г о |
н а п р а в л е н и я |
в |
акушерстве, |
все |
|
более |
||||||||
з н а ч и т е л ь н а я |
|
часть операций |
проводится в |
интересах |
плода |
||||||||||
(для |
п р е д у п р е ж д е н и я |
гипоксии, родовой |
т р а в м ы и |
т. п.). Од- |
6
н а ко вопрос о влиянии возрастания частоты кесарева сечения
на снижение перинатальной смертности очень сложен. При выраженных формах акушерской и экстрагенптальной пато логии мертворождения и ранняя неонатальная смертность наблюдаются несмотря на проведение кесарева сечения (преж девременная отслойка и предлежание плаценты, тяжелые фор
мы поздних |
гестозов, диабет и др.). |
|
||||
|
Известны |
обоснованные утверждения видных специалис |
||||
тов |
о пределе |
частоты |
кесарева сечения, обеспечивающей |
|||
снижение перинатальной |
смертности |
(отечественные |
авто |
|||
ры |
— 2 — 9 % , |
иностранные |
— 5 , 7 — 1 5 % ) , превышение |
кото |
||
рой |
не сопровождается |
дальнейшим |
уменьшением |
перина |
тальных потерь, но повышает риск осложнений для женщин. С целью улучшения исхода родов для плода целесообразно обоснованное расширение показаний к кесареву сечению и своевременное его выполнение при клинически узком тазе, длительных родах со стойкой слабостью родовых сил и нали чием гипоксии плода, перенашнвании, тазовом предлежании,
прогрессирующей |
отслойке плаценты, у первородящих стар |
ше 30 лет, при |
отягощенном акушерском анамнезе и т. п. |
Результатом нарастания частоты кесарева сечения является постоянное увеличение уровня повторных операций среди других показаний (до 15—25% и выше) . Неоспоримо поло жение о том, что хирургическое родоразрешение должно про водиться только при наличии достаточного обоснования.
Традиционно |
выделяют а б с о л ю т н ы е и о т н о с и т е л ь - |
|
и ые |
п о к а з а н и я |
к кесареву сечению, хотя не всегда возмож |
но |
их четко |
отграничить |
у Абсолютные показания — это такие акушерские ситуации, когда родоразрешение иными методами невозможно или опасно д л я жизни женщины. Д л я обоснования кесарева се чения достаточно одного абсолютного показания. Поскольку операция при этом выполняется в основном для спасения жизни женщины, ее производят ляжр^тгш__нялдцпи протн^орп-
казании,, принимая необходимые |
меры |
для |
предотвращения |
возможных гнойно-воспалительных и |
других |
осложнений. |
|
2_ Относительными показаниями |
считаются |
такие, когда ке |
|
сарево сечение может обеспечить |
более благоприятный исход |
родов д л я матери и плода, чем различные способы (в т. ч. оперативные) родоразрешения естественным путем. Обычно достаточно может быть и одного относительного показания для обоснования кесарева сечения, но чаще отмечается на личие нескольких из них.
"ВБЩётшотся и Д с о ч е т а н н ы е |
показания к |
кесареву сече |
нию. Как правило одного из них |
недостаточно |
для решения |
7
в о п р о с а |
об |
о п е р а ц и и , |
а к о м п л е к с |
2 — 3 |
и |
более |
п о к а з а н и й |
||||||||||||||||||
о б у с л о в л и в а е т |
ее |
|
необходимость . |
П р и |
в ы п о л н е н и и о п е р а ц и и |
||||||||||||||||||||
по о т н о с и т е л ь н ы м |
и |
|
с о ч е т а н н ы м п о к а з а н и я м |
требуется |
особо |
||||||||||||||||||||
т щ а т е л ь н о е |
с о б л ю д е н и е |
условий |
к |
се |
п р о в е д е н и ю |
и учет |
про |
||||||||||||||||||
т и в о п о к а з а н и й . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
А Б С О Л Ю Т Н Ы Е П О К А З А Н И Я |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
1 П о л н о е |
п р е д л е ж а н и е |
п л а ц е н т ы , |
неполное п р е д л е ж г н и е |
||||||||||||||||||||||
ее при |
в ы р а ж е н н о м |
|
кровотечении |
и |
н е п о д г о т о в л е н н о м |
|
р )до- |
||||||||||||||||||
в о м |
пути. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. У г р о ж а ю щ и й и |
н а ч и н а ю щ и й с я |
р а з р ы в |
м а т к и . |
Несосто |
|||||||||||||||||||||
я т е л ь н о с т ь р у б ц а на м а т к е . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
3 . П р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а н о р м а л ь н о р а с п о л о ж е н н о й |
|||||||||||||||||||||||||
п л а ц е н т ы |
i при |
н е п о д г о т о в л е н н о м |
р о д о в о м |
пути. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
4 . Т я ж е л ы е |
ф о р м ы |
позднего•гестоза, |
|
у г р о ж а ю щ и е |
ж и з н и |
||||||||||||||||||||
ж е н щ и н ы . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
5. Т я ж е л ы е |
ф о р м ы |
экстрагениталы - юй |
п а т о л о г и и |
с |
|
угро |
|||||||||||||||||||
зой |
инвалидности, |
гибели ж е н щ и н ы |
(обычно |
в |
с о ч е т а н и и |
с |
|||||||||||||||||||
неподготовленным |
р о д о в ы м |
п у т е м ) . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
К р а й н е |
редки |
другие |
виды |
а б с о л ю т н ы х |
п о к а з а н и й : |
|
|
|
||||||||||||||||
|
6 |
С у ж е н и е |
т а з а |
I I I — I V |
степени . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
7. Э к з о о с т о з ы |
и |
опухоли |
о р г а н о в |
м а л о г о |
т а з а , |
последствия |
||||||||||||||||||
т р а в м ы костей |
т а з а , |
п р е п я т с т в у ю щ и е |
р о д а м . |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
8 У ш и т ы е |
или |
и м е ю щ и е с я |
с в и щ и |
половых |
'о'рганов |
|
|
|
||||||||||||||||
|
9 Р е з к о |
в ы р а ж е н н о е |
в а р и к о з н о е |
р а с ш и р е н и е |
вен |
шейки |
и |
||||||||||||||||||
в л а г а л и щ а . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
10. |
Р у б ц о в ы е |
|
стенозы |
влаШлища. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
1J. |
П о р о к и р а з в и т и я |
половых |
оргдшгов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
12 |
Р а к |
шейки |
м а т к и . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
О Т Н О С И Т Е Л Ь Н Ы Е П О К А З А Н И Я |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
1. Клиническое |
несоответствие |
р а з м е р о в |
т а з а |
матери |
н |
|||||||||||||||||||
величины |
плода . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
2. |
Р у б е ц |
на |
|
матке, |
предположи/гадшшандалчиоценнь*/ ири |
|||||||||||||||||||
урозе |
р а з о ы в а |
|
его |
в |
родах: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
а) |
« с т а ц и о н а р н ы е » |
п о к а з а н и е , |
к е с а р е в у |
сечению |
|
— |
уз |
|||||||||||||||||
кий т а з |
и |
другие |
препятствия к р о д а м |
естественным |
|
путем |
|||||||||||||||||||
(а |
т а к ж е |
э к с т р а г е н и т а л ь н а я |
п а т о л о г и я |
п о с л у ж и в ш а я |
осно |
||||||||||||||||||||
ва нием |
к |
п р е д ы д у щ е й |
о п е р а ц и и ) ; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
б) |
два |
и |
более, кесаревых |
сечения |
в |
|
а н а м н е з е ; |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
в) |
о с л о ж н е н и я |
|
д а н н ы х родов — крупный |
|
плод, |
тазовое |
||||||||||||||||||
п р е д л е ж а н и е , р а з г и б а т е л ь н ы е |
в с т а в л е н и я |
головки |
и |
|
непра |
||||||||||||||||||||
в и л ь н ы е п о л о ж е н и я |
плода, перенашивание, |
аномалии |
родо |
||||||||||||||||||||||
вой |
деятельности |
|
и |
др . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
3. Аномалии родовой деятельности при безуспешном лс
чении, • |
|
|
4. |
Н е п р а в и л ь н ы е |
предлежания и вставления головки пло |
да. |
|
|
5. |
Поперечное н косое положение плода. |
|
6. |
Поздний гестоз |
в тяжелой форме и средней степени |
т я ж е с т и с прогрессирующим течением и отсутствием эффекта
от |
лечения |
при |
неподготовленном |
родовом пути. |
|
|
7. П р е д л е ж а н и е |
и выпадение |
пуповины. |
||
|
8. Рубцовые изменения шейки |
матки и глубокие разрывы |
|||
ее |
после |
прежних |
родов. |
|
|
|
9. Миома матки |
с наличием множественных узлов. |
|||
|
10. П о р о к и |
развития матки. |
|
СО Ч Е Т А Н Н ЫЕ ПОКАЗАНИЯ
1Первые роды в 30 лет и старше.
2.Тазовое предлежание в сочетании с крупным плодом,
узким |
тазом и |
др. |
|
|
|
3. |
Внутриутробная |
гипоксия плода и |
фетоплацентарная |
||
недостаточность |
при |
безуспешном |
лечении. |
||
4. |
Крупный |
плод. |
|
|
|
§. |
Переношенная |
беременность. |
|
|
|
6. |
Ригидность |
шейки матки на |
фоне |
аномалий родовой |
деятельности при безуспешном лечении п нарастании безвод
ного |
промежутка . |
|
|||
|
7. |
Бесплодие в анамнезе, нарушения менструального цик |
|||
ла, |
|
индуцированная беременность. |
|||
|
8. |
Мертворождения, смерть п тяжелые заболевания детей, |
|||
другие |
виды |
отягощенного анамнеза. |
|||
|
9. Выраженные |
формы экстрагенптальных заболевании и |
|||
П О З П Ц О Г О |
гестоза в |
сочетании с акушерской патологией. |
|||
|
Кроме перечисленных показаний к кесареву сечению мо |
||||
гут |
встретиться |
и |
экстраординарные клинические ситуации, |
при которых может быть обосновано хирургическое родоразрешеиие, У таких женщин выбор акушерского тактики опре деляется клинической целесообразностью — обеспечение бла
гополучного |
завершения |
родов |
с |
наименьшим |
риском |
для |
|
роженицы |
и |
новорожденного. |
Во |
всех затруднительных |
си |
||
туациях полезно получить совет |
более опытного |
коллеги |
ha |
||||
ведггогпего |
отделением, |
другого |
администратора) |
или смеж |
ного специалиста, чтобы избрать более оптимальный для \тлтерн и плода метод родоразрешеиия.
Рассмотрим кратко основные показания к кесареву сече нию Полипе п р е д л е ж а н и е п л а ц е н т ы п о праву
9
я в л я е т с я |
п е р в ы м |
из |
а б с о л ю т н ы х |
п о к а з а н и й |
О т о ш л и |
в |
дале |
|||||||||||||||||||
кое |
п р о ш л о е |
р е к о м е н д а ц и и |
о |
« п р о б у р а в л и в а н и и » |
|
п л а ц е н т ы |
||||||||||||||||||||
п а л ь ц а м и |
с п о с л е д у ю щ и м |
низведением н о ж к и |
ч а щ е |
всего |
не |
|||||||||||||||||||||
д о н о ш е н н о г о |
п л о д а |
и |
ведением |
з а т е м |
родов |
через |
|
естествен |
||||||||||||||||||
ный |
|
родовой |
путь. |
К л и н и ч е с к и й |
д и а г н о з |
полного |
|
п р е д л е ж а - |
||||||||||||||||||
ння |
п л а ц е н т ы |
у с т а н а в л и в а е т с я |
при |
в л а г а л и щ н о м |
|
исследова |
||||||||||||||||||||
нии |
в р о д а х , |
когда |
при открытии |
шейки |
на |
4 — 6 |
см |
и |
бо |
|||||||||||||||||
лее |
в |
зеве |
о п р е д е л я е т с я |
|
г у б ч а т а я |
т к а н ь |
и п а л ь п и р у е т с я |
пас- |
||||||||||||||||||
тозпость |
сводов. |
О д н а к о |
п р е д п о л о ж и т ь |
п р е д л е ж а н и е |
детского |
|||||||||||||||||||||
места |
( ц е л е н а п р а в л е н н о |
— в |
группе |
риска |
д а н н о й |
патологии) |
||||||||||||||||||||
м о ж н о и во в р е м я о б с л е д о в а н и я в |
ж е н с к о й |
к о н с у л ь т а ц и и |
||||||||||||||||||||||||
при |
|
наличии |
высокого |
р а с п о л о ж е н и я |
|
п р е д л е ж а щ е й |
|
части, |
||||||||||||||||||
нечеткости |
ее |
п а л ь п а ц и и , |
а т а к ж е |
при |
т а з о в о м п р е д л е ж а н и п |
|||||||||||||||||||||
или |
поперечном |
и |
косом |
п о л о ж е н и и |
плода, |
при |
и м е ю щ е й с я |
|||||||||||||||||||
пастозности |
в |
области |
н и ж н е г о |
отдела |
м а т к и . |
П р и |
подозре |
|||||||||||||||||||
нии |
|
на |
п р е д л е ж а н и е |
п л а ц е н т ы , |
|
— |
тем |
более |
при |
|
появлении |
|||||||||||||||
кровотечения |
из |
в л а г а л и щ а , |
— |
б е р е м е н н у ю срочно |
|
направля |
||||||||||||||||||||
ют |
в |
а к у ш е р с к и й с т а ц и о н а р |
I I I — I V |
степени |
риска |
— |
с |
воз |
||||||||||||||||||
м о ж н о с т ь ю полноценного |
л а б о р а т о р н о г о |
и |
|
а п п а р а т н о г о |
об |
|||||||||||||||||||||
с л е д о в а н и я ; |
проведения |
|
интенсивной |
т е р а п и и |
и |
экстренной |
||||||||||||||||||||
операции |
— |
вплоть |
до |
у д а л е н и я |
м а т к и |
при |
п о я в л е н и и |
соот |
||||||||||||||||||
ветствующих |
п о к а з а н и й , |
с п о с т о я н н ы м |
д е ж у р с т в о м |
акушер |
||||||||||||||||||||||
ской |
и |
анестезиологической |
бригад, |
о п е р а ц и о н н о й |
|
сестры и |
||||||||||||||||||||
неонатолога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
В л а г а л и щ н о е |
и с с л е д о в а н и е п |
осмотр |
з е р к а л а м и |
|
в |
женской |
|||||||||||||||||||
консультации |
при |
подозрении |
на |
п р е д л е ж а н и е детского |
мес |
|||||||||||||||||||||
та |
н е п р о в од я т, |
чтобы |
не |
с п р о в о ц и р о в а т ь |
обильное |
кро |
||||||||||||||||||||
вотечение |
П р и |
обследовании |
в с т а ц и о н а р е |
м о ж е т |
способст |
|||||||||||||||||||||
вовать уточнению |
д и а г н о з а |
р е н т г е н о в е з н к о г р а ф и я , |
|
высоконн- |
||||||||||||||||||||||
ф о р м а т и в н о |
и |
у л ь т р а з в у к о в о е исследование |
( У З И ) |
|
П р и |
про |
||||||||||||||||||||
ведении |
У З И |
в |
HI |
триместре |
беременности |
|
по |
|
р а з л и ч н ы м |
|||||||||||||||||
п о к а з а н и я м |
м о ж е т |
быть |
о б н а р у ж е н о |
и |
п р е д л е ж а н и е |
плацен |
||||||||||||||||||||
т ы , ' е щ е |
до |
появления |
кровянистых |
выделений из |
|
в п а г а л и ш а |
||||||||||||||||||||
и |
других |
п р и з н а к о в |
данной |
патологии |
|
Т а к и х |
беременных |
|||||||||||||||||||
госпитализируют и при |
|
полном |
п р е д л е ж а н и и |
п л а ц е н т ы |
родо- |
|||||||||||||||||||||
р а з р е ш а ю т |
п л а н о в ы м |
к е с а р е в ы м |
сечением |
в 3 8 — 3 9 |
недель |
|||||||||||||||||||||
беременности |
П р и |
появлении |
кровянистых |
|
выделений |
из |
||||||||||||||||||||
половых |
путей |
или |
схваток |
— |
|
их |
|
оперируют |
срочно |
|
|
|||||||||||||||
|
Э к с т р е н н а я |
о п е р а ц и я |
п о к а з а н а |
|
и |
при |
любой |
степени |
не |
|||||||||||||||||
полного |
п п е д л е ж а н н я |
детского |
места, |
если |
кровопотерн |
пре |
||||||||||||||||||||
в ы ш а е т |
|
200 — 400 |
мл и |
прогрессирует |
при |
неподготовленном |
||||||||||||||||||||
родовом |
пути, |
а к о н с е р в а т и в н а я |
|
терапия |
|
(снятие родовой |
деятельности при недоношенной беременности, гемотраисфузия, вливание п л а з м ы , введение витамина С, дициноиа и др )
10
но |
дает эффекта При возникновении кровотечения в |
р о д а х |
|||||
\ |
женщин |
с подозрением |
на |
предлежание |
плаценты |
(если |
|
У З И |
для определения степени |
предлежания |
не выполнялось) |
||||
необходимо провести влагалищное исследование для |
уточ |
||||||
нения |
вида |
п р е д л е ж а н и я |
и выяснения возможности |
оконча |
ния родов естественным путем. В связи с опасностью обиль ного кровотечения при влагалищном исследовании, оно в по
добной |
ситуации |
проводится т о л ь к о |
в |
т о м с т а ц и о н а |
|||||
р е , |
г д е |
б у д е т |
р о д о р а з р е ш е н а |
данная |
женщина. |
||||
Его |
выполняют |
в |
р а з в е р н у т о й о п е р а ц и о н н о й , |
п р и |
|||||
г о т о в ы х |
к |
о п е р а ц и и х и р у р г а х и н а ч а т о м пе- |
|||||||
) н л и в а н и и к р о в и . |
|
|
|
|
|||||
|
П р и обнаружении неполного предлежания плаценты (бо |
||||||||
ковое, |
краевое) |
или низкого ее расположения, при открытии |
|||||||
шейки |
на |
3—5 |
см |
и более — вскрывают |
плодный |
пузырь. |
|||
Уменьшение н а т я ж е н и я плодных оболочек, опускание |
пред |
||||||||
л е ж а щ е й |
части, |
обычно приводят к |
прекращению кровоте |
чения и позволяют закончить роды естественным путем. Воз можно применение кожно-головных щипцов (груз не выше 400 гр.). Наиболее оправдана данная тактика при глубоко недоношенном плоде и у повторнородящих женщин, если есть
уверенность, |
что роды |
закончатся в |
ближайшие |
3—4 часа |
О б н а р у ж е н и е |
полного |
предлежания |
плаценты или |
усиление |
кровотечения при вагинальном исследовании обосновывают
немедленное начало |
кесарева |
сечения. |
У рожениц с предле- |
||
ж а н и е м плаценты |
и |
продолжающимся |
кровотечением, |
превы |
|
ш а ю щ и м 0,5—1 % |
массы тела |
женщины, нельзя терять |
время |
на попытки влагалищного родоразрешения — необходима эк стренная операция на фоне адекватной гемотрансфузпи и ме
роприятий |
по |
профилактике гипокоагуляции, |
геморрагичес |
|||||
кого |
шока |
и |
анемии |
В |
послеоперационном периоде v |
таких |
||
ж е н щ и н повышен |
риск |
гнойно-воспалительных осложнений. |
||||||
У г р о ж а ю щ и й |
и |
н а ч и н а ю щ и й с я |
р а з р ы в |
мат |
||||
ки |
должен |
быть |
своевременно распознан в |
родах. |
Кроме |
женщин, имеющих рубец на матке, целенаправленную диаг
ностику |
данной патологии |
|
следует осуществлять при |
круп |
||||
ном плоде, |
сужении таза, |
неправильных вставлениях |
(разги- |
|||||
б л тельные, |
аеннклнтическне |
вставления, |
высокое |
прямое |
||||
стояние |
стреловидного |
шва) |
и неправильных |
положениях |
||||
плода, |
гидроцефалии |
его, |
перенашивании; |
у |
повторнородя |
щих с абортами п эндометритом в анамнезе, у которых пред-
попагается масса плода выше максимальной |
при |
предыцу- |
||
щнх родах |
У женщин с избыточной массой |
тела |
(ожирение, |
|
выраженные |
отеки) недостаточно |
опытный |
врач |
может не |
установить поперечное или косое |
положение |
плода, ошибоч- |
11