6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2005_№03
.pdfНаучно&
практический журнал для клиницистов
№ 3, 2005
Главный редактор:
В.Т. Ивашкин
Исполнительный директор проекта:
Г.Г. Пискунов
Редакционная коллегия:
А.О. Буеверов (ответственный секретарь), Л.И. Буторова, П.С. Ветшев, А.В. Калинин, Т.Л. Лапина, А.Ф. Логинов, М.В. Маевская, А.В. Охлобыстин, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин
Учредители:
Российская гастроэнтерологическая ассоциация,
ООО «Издательский дом «М-Вести»
Издатель:
ООО «Издательский дом «М-Вести»
Тираж: 8 000 экз.
Периодичность издания:
1 раз в 2 месяца
Подписные индексы:
82127 – по каталогу «Газеты. Журналы» агентства «Роспечать» на 2-е полугодие 2005 г.
Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 30.06.2000 г.
(ПИ № 77-3872)
Для корреспонденции:
125284, Москва, а/я 74
E-mail: r m - ve s t i @ m t u - n et . r u
Электронная версия журнала находится в Интернете на вэб-сайте http://www.m-vesti.ru
Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя
Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели
© «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии», 2005
Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российское общество по изучению печени
Содержание
А.В. Борсуков, И.В. Кудряшова
Клиническое значение оценки качества жизни у больных хроническим панкреатитом во время и после малоинвазивных вмешательств
под ультразвуковым контролем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Л.А. Абрамова
Роль Республиканского гастроэнтерологического центра в решении современных проблем
гастроэнтерологии в Республике Марий Эл . . . . . . . . . 8
Е.А. Джанашия, А.В. Калинин
Применение препарата «Мезим форте 10 000» для лечения хронического панкреатита . . . . . . . . . . . . 13
Ч.С. Павлов, А.А. Баев, А.В. Лавров, И.В. Александрова, В.Т. Ивашкин
Значение мутаций гена гемохроматоза в развитии синдрома перегрузки железом . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый
Аберрантная поджелудочная железа . . . . . . . . . . . . . . 24
Новое в лечении болезней органов пищеварения (Материалы конференции) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Школа клинициста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Га с т р о э н т е р о л о г и я , б а з и р у ю щ а я с я н а д о к а з а т е л ь с т в а х
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2005
УДК 616.37 002 089:616 073.43
Клиническое значение оценки качества жизни у больных хроническим панкреатитом во время и после малоинвазивных
вмешательств под ультразвуковым контролем
А.В. Борсуков, И.В. Кудряшова
(Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии)
Проведен анализ результатов диагностических и лечебных малоинвазивных вмеша& тельств под ультразвуковым контролем не только с позиций традиционной гастроэнтероло& гии, но и с учетом показателей индекса качества жизни. Сравнивается диагностическая эффективность неинвазивных и инвазивных методов ультразвуковой томографии при раз& личных формах хронического панкреатита. Приведены данные о возможности прогнозиро& вания клинического течения хронического панкреатита по результатам мониторирования показателей качества жизни.
Ключевые слова: хронический панкреатит, ультразвуковая диагностика, малоинва& зивные вмешательства, качество жизни.
Диагностика и лечение хро& нического панкреатита
(ХП) остается сложной проблемой гастроэнтеро& логии [3, 10]. Несмотря на боль&
шое количество новых диагности& ческих тестов и методов лечения практикующему врачу не всегда удается добиться удовлетворитель& ных результатов.
На современном этапе развития гастроэнтерологии постоянно рас& ширяется арсенал медикаментоз& ных средств в сочетании с различ& ными диагностическими и лечебны& ми малоинвазивными манипуля& циями в программе ведения пациен& та с этой патологией [1, 2, 8]. Изло& женное определяет необходимость систематизации критериев выбора оптимальной комбинации различ& ных способов лечения ХП.
Между тем не менее важна собственная оценка больного эф& фективности лечебных манипуля& ций с точки зрения того, насколько улучшается или ухудшается состоя& ние его здоровья. Наиболее пер& спективными считаются определе& ние качества жизни (КЖ) как наи& более важного критерия в оценке долговременной эффективности лечения ХП и интерпретации полу& ченных клинических и лаборатор& но&инструментальных данных [4, 5]. Актуальным является также до& стижение обоснованного сочета& ния неинвазивных и инвазивных ме& тодов диагностики и малоинвазив& ного лечения ХП с позиции доказа& тельной медицины [6, 7, 9].
Цель нашего исследования – повысить эффективность лечения больных с различными формами
ХП на основе определения их КЖ в комплексе с клиническими данны& ми и использованием малоинва& зивных вмешательств под ультра& звуковым (УЗ) контролем.
Задачи исследования
1. Изучить медицинские по& казатели КЖ больных ХП и их дина& мику в процессе терапевтического лечения, малоинвазивных диагнос& тических и лечебных вмешательств.
2.Выявить закономерности из& менения медицинских показателей КЖ больных ХП в зависимости от его стадии и степени ятрогенного влия& ния малоинвазивных манипуляций.
3.Оценить прогностическое значение использования медицин& ских показателей КЖ у пациентов с ХП для отсроченного и отдаленно&
2
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2005 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Таблица 1. Распределение ХП по формам (в том числе и осложненного) в зависимости от пола |
|||||||
и возраста больных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма ХП |
|
Число наблюдений |
Пол, абс. число |
Средний возраст, |
|||
|
абс. |
% |
Мужской |
Женский |
лет |
||
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерстициально&отечная |
|
53 |
40,8 |
31 |
22 |
42,0±1,4 |
|
Паренхиматозная |
|
16 |
12,3 |
8 |
8 |
53,0±2,6 |
|
Гиперпластическая |
|
26 |
20 |
14 |
12 |
42,0±1,7 |
|
Фиброзно&склеротическая |
|
20 |
15,4 |
9 |
11 |
58,0±1,8 |
|
Kистозная |
|
15 |
11,5 |
11 |
4 |
32,0±2,3 |
|
В с е г о … |
|
130 |
100,0 |
73 |
57 |
41,4±1,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
го периодов после консервативно& |
нениями (абсцесс, |
псевдокиста), |
блюдений для каждого признака, |
||||||||
го лечения и малоинвазивных диа& |
эндокринными и метаболическими |
вычислением уровня достовернос& |
|||||||||
певтических вмешательств. |
нарушениями, |
портальной гипер& |
ти (Р), доверительного интервала |
||||||||
4. Уточнить показания к прове& |
тензией, нарушением оттока желчи. |
ДИ (для основных результатов ис& |
|||||||||
дению диагностических и лечебных |
Распределение больных ослож& |
следования) и Р, частоты выявления |
|||||||||
малоинвазивных вмешательств при |
ненным и неосложненным ХП в за& |
признака (р). Описательная ста& |
|||||||||
различных формах ХП c учетом ин& |
висимости от |
его морфологиче& |
тистика |
включала |
показатели: |
||||||
декса КЖ. |
|
|
ской формы представлено в табл. 2. |
M±SD, Me (LQ, UQ), % (n/N). |
|||||||
|
|
|
|
Основные группы разделили на |
Статистические и корреляцион& |
||||||
|
Материал и методы |
подгруппы больных, |
получавших |
ные гипотезы проверяли на уровне |
|||||||
|
консервативное лечение согласно |
значимости α = 0,05. Фрагмент |
|||||||||
|
исследования |
||||||||||
|
«Стандартам (протоколам) диагно& |
статистической обработки прове& |
|||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
В соответствии с поставлен& |
стики и лечения органов пищеваре& |
ден |
совместно |
с Межнациональ& |
||||||
ной целью и задачами проведено |
ния», утвержденным приказом МЗ |
ным |
центром |
исследования КЖ |
|||||||
открытое |
рандомизированное |
РФ от 17.04.1998 г. № 125, и мало& |
(МЦИКЖ) в России (Новик А.А., |
||||||||
проспективное контролируемое |
инвазивные диапевтические мани& |
Ионова Т.И., Киштович А.В., Шува& |
|||||||||
исследование 130 больных с диа& |
пуляции. Общими признаками явля& |
ев В.А., Санкт&Петербург) в 2002– |
|||||||||
гнозом ХП. Для постановки диагно& |
лись наличие у всех больных ХП, |
2004 гг. |
|
|
|
||||||
за использовали рабочую класси& |
а в группах – одной из его форм. |
КЖ |
исследовали |
с помощью |
|||||||
фикацию, предложенную академи& |
При поступлении больных в ста& |
международных опросников обще& |
|||||||||
ком РАМН В.Т. Ивашкиным (1990), |
ционар с обострением ХП прово& |
го здоровья – MOS SF&36 |
|||||||||
утвержденной Российской гастро& |
дили анализ их жалоб, сбор анам& |
(Ware J.E., 1992), специального |
|||||||||
энтерологической ассоциацией |
неза болезни, жизни, осмотр, фи& |
гастроэнтерологического – GSRS |
|||||||||
(1992). |
|
|
зикальное обследование с приме& |
(Wiklund I., 1998) и визуально&ана& |
|||||||
Распределение ХП по морфо& |
нением методов поверхностной и |
логовой шкалы боли (VASP) в точ& |
|||||||||
логическим формам в зависимости |
глубокой пальпации. Клиническое |
ках: при поступлении больного в |
|||||||||
от пола и возраста больных пред& |
обследование |
больных включало |
стационар, в момент наступления |
||||||||
ставлено в табл. 1. |
лабораторное |
и биохимическое |
клинико&лабораторной ремиссии |
||||||||
Учитывая цель и задачи иссле& |
исследование, ультразвуковую то& |
обострения ХП и через 1, 3, 6 и |
|||||||||
дования, всех больных разделили |
мографию (УЗТ), цитологическое |
12 мес после госпитализации. Дан& |
|||||||||
на две группы в зависимости от |
исследование с мультифокальной |
ные |
опросники прошли процесс |
||||||||
формы болезни: |
биопсией поджелудочной железы |
валидации, культурной и языковой |
|||||||||
1) пациенты с неосложненным ХП; |
(ПЖ) под УЗ&контролем. |
адаптации в России. Исследовате& |
|||||||||
2) пациенты с осложненным те& |
Статистическую |
обработку |
лями МЦИКЖ созданы их русско& |
||||||||
чением ХП, воспалительными изме& |
проводили с указанием числа на& |
язычные версии (1998). |
Таблица 2. Распределение больных осложненным и неосложенным ХП в зависимости от его морфологической формы
Морфологическая форма ХП |
Осложненный ХП |
Неосложненный ХП |
Итого |
|
|||
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
|
% |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерстициально&отечная |
22 |
35,5 |
31 |
45,6 |
53 |
|
40,8 |
Паренхиматозная |
4 |
6,5 |
12 |
17,6 |
16 |
|
12,3 |
Гиперпластическая |
10 |
16,1 |
16 |
23,5 |
26 |
|
20,0 |
Фиброзно&склеротическая |
15 |
24,2 |
5 |
7,4 |
20 |
|
15,4 |
Kистозная |
11 |
17,7 |
4 |
5,9 |
15 |
|
11,5 |
В с е г о … |
62 |
100,0 |
68 |
100,0 |
130 |
|
100,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Га с т р о э н т е р о л о г и я , б а з и р у ю щ а я с я н а д о к а з а т е л ь с т в а х
3
Га с т р о э н т е р о л о г и я , б а з и р у ю щ а я с я н а д о к а з а т е л ь с т в а х
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ |
3, 2005 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Таблица 3. Методы малоинвазивных манипуляций под УЗ&контролем у больных ХП |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер манипуляции |
Неосложненный ХП |
Осложненный ХП |
|||
|
|
|
|
||
Абс. число |
Kоличество манипуляций |
Абс. число |
Kоличество манипуляций |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Диагностические: |
|
|
|
|
|
пункционно&аспирационная биопсия |
32 |
55 |
62 |
102 |
|
Диапевтические: |
|
|
|
|
|
серии пункционно&аспирационных биопсий |
– |
– |
16 |
95 |
|
Лечебные: |
|
|
|
|
|
установка дренажей |
– |
– |
2 |
5 |
|
комбинация дренаж + пункция |
– |
– |
14 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
В с е г о … |
32 |
55 |
62 |
225 |
|
|
|
|
|
|
У 32 пациентов с неосложнен& |
(р<0,05) чувствительность показа& |
качественным критериям были ото& |
||||||||||||
ным ХП применяли мультифокаль& |
телей 1&й группы лабораторно& |
браны информативные признаки |
||||||||||||
ные диагностические пункционно& |
биохимических тестов. Во 2&й груп& |
для описания очагового поражения |
||||||||||||
аспирационные биопсии (ПАБ) под |
пе тестов достоверными |
явились |
ПЖ (р < 0,05, р < 0,01, χ2 = 3,84). |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
λ |
|
|
|
УЗ&контролем в целях морфологиче& |
изменения концентрации глюкозы, |
После |
оценки |
УЗ&структуры |
||||||||||
ской верификации диагноза. Всем |
С&реактивного протеина, общего |
очагового |
поражения (ОП) |
ПЖ |
||||||||||
больным с осложненным ХП осуще& |
билирубина, активности α&амила& |
больные распределялись на груп& |
||||||||||||
ствляли диапевтические и лечебные |
зы крови, гамма&глутамилтранс& |
пы по сумме баллов: |
|
|
||||||||||
малоинвазивные |
вмешательства |
пептидазы (ГГТП), |
щелочной фос& |
– 1&я группа – больные неос& |
||||||||||
под УЗ&контролем (табл. 3). |
фатазы (ЩФ), α&амилазы мочи. |
ложненным ХП (сумма баллов по |
||||||||||||
|
|
|
|
В крови достоверно чаще отмеча& |
прямым – менее 6, по косвенным – |
|||||||||
|
Результаты исследова |
лись лейкоцитоз |
(6,7±1,6×109/л), |
менее 8); |
|
|
|
|
||||||
|
увеличение СОЭ (28±6,5 мм/ч), а |
– 2&я группа – больные ослож& |
||||||||||||
|
ния и их обсуждение |
|||||||||||||
|
при копрологическом исследова& |
ненным ХП (сумма баллов по пря& |
||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
Целью начальных этапов ис& |
нии – панкреатогенный копрологи& |
мым – 6–15 и более, по косвенным |
|||||||||||
следования явилось уточнение ин& |
ческий синдром. |
|
|
|
|
8–12 и более). |
|
|
|
|||||
формативности используемых мето& |
Оценка УЗ&изображения ПЖ у |
В диагностике |
псевдокист |
ПЖ |
||||||||||
дов диагностики ХП. Информатив& |
больных |
неосложненной |
формой |
истинно положительный (ИП) |
ре& |
|||||||||
ность физикального обследования |
ХП показала высокую информа& |
зультат наблюдался в 55,6% случа& |
||||||||||||
больного в выявлении диффузных |
тивность данного метода исследо& |
ев. У пациентов с неосложненным |
||||||||||||
изменений ПЖ (неосложненный ХП) |
вания в комплексе с малоинвазив& |
ХП ИП результат варьировал в пре& |
||||||||||||
составила 77,2%, очаговых пора& |
ными манипуляциями (МИМ) в диф& |
делах 36,6–39,0%. Ложноположи& |
||||||||||||
жений (осложненный ХП) – 24,4%. |
ференциальной диагностике раз& |
тельный (ЛП) результат в этой груп& |
||||||||||||
Если в выявлении морфологиче& |
личных морфологических форм ХП. |
пе наблюдался в 24,4% случаев. |
||||||||||||
ских изменений и нарушений эндо& |
Диагностическая |
эффективность |
УЗ&диагностика |
абсцессов |
||||||||||
кринной функции ПЖ физикальное |
данного |
метода |
исследования с |
брюшной полости имеет сходные |
||||||||||
обследование имеет ориентиро& |
учетом |
диагностических |
МИМ |
черты с псевдокистами ПЖ: ИП ре& |
||||||||||
вочный характер, то выявление эн& |
представлена в табл. 4. |
|
|
зультат наблюдается в 55,6%, во |
||||||||||
докринных нарушений в значитель& |
Наибольшие диагностические |
2&ю группу осложненного ХП выде& |
||||||||||||
ной степени основывается на дан& |
трудности представляло выявление |
лено 33,3%, а ЛП результат встре& |
||||||||||||
ных подробного опроса и выявле& |
фиброзно&склеротической и |
па& |
чается в 11,1%. У всех больных в |
|||||||||||
ния признаков нарушения пищева& |
ренхиматозной |
форм. |
Данный |
этой группе осложненного течения |
||||||||||
рения. Информативность опроса и |
факт учитывался при дальнейшей |
ХП следующий этап |
диагностики |
|||||||||||
физикального исследования боль& |
дифференциальной |
диагностике |
состоял в проведении диагностиче& |
|||||||||||
ных в диагностике экзо& и эндо& |
ХП на этапе МИМ. |
|
|
|
ской мультифокальной ПАБ по стан& |
|||||||||
кринных нарушений функции ПЖ |
УЗ&семиотика |
|
осложненной |
дартизированным программам. |
|
|||||||||
составила соответственно 89,9 и |
формы ХП была более разнооб& |
Результаты цитологических |
за& |
|||||||||||
37,8%. Полученные данные ис& |
разной. УЗ&оценку очагов прово& |
ключений |
проходили |
статистиче& |
||||||||||
пользованы при составлении зве& |
дили по 8 прямым, 11 косвенным |
скую обработку |
для выявления |
|||||||||||
ньев специфического опросника |
признакам первого порядка и 4 ко& |
частоты встречаемости цитологиче& |
||||||||||||
для больных ХП. |
|
|
свенным |
признакам |
второго |
по& |
ской картины при различных мор& |
|||||||
При анализе |
клинических ре& |
рядка. Всего анализировали |
94 |
фологических формах ХП. Выявлены |
||||||||||
зультатов диагностики у больных |
признака. После |
статистической |
достоверно (р<0,05, χ2 = 4,28) час& |
|||||||||||
ХП выявлена достоверно меньшая |
обработки по количественным и |
тое присутствие в цитологическом |
4
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2005
Таблица 4. Диагностическая эффективность УЗТ при различных формах неосложненного и осложненного ХП
Форма ХП |
|
|
Чувствительность |
|
Специфичность |
|
Точность |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
до МИМ |
|
после МИМ |
|
до МИМ |
|
после МИМ |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неосложненная: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
интерстициально&отечная |
|
|
0,70 |
|
|
0,78 |
|
0,76 |
|
|
0,83 |
|
|
0,89 |
|
паренхиматозная |
|
|
0,63 |
|
|
0,71 |
|
0,72 |
|
|
0,66 |
|
|
0,79 |
|
фиброзно&склеротическая |
|
|
0,75 |
|
|
0,78 |
|
0,70 |
|
|
0,66 |
|
|
0,72 |
|
гиперпластическая |
|
|
0,84 |
|
|
0,93 |
|
0,79 |
|
|
0,81 |
|
|
0,87 |
|
кистозная |
|
|
|
0,88 |
|
|
0,97 |
|
0,82 |
|
|
0,86 |
|
|
0,90 |
Осложненная: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
псевдокисты |
|
|
0,91 |
|
|
0,97 |
|
0,88 |
|
|
0,85 |
|
|
0,90 |
|
абсцессы |
|
|
|
0,90 |
|
|
0,98 |
|
0,86 |
|
|
0,86 |
|
|
0,91 |
материале умеренно и сильно вы& |
массы |
УЗ&признаков – |
характер& |
ность консервативных |
мероприя& |
||||||||||
раженной |
пролиферации низко& |
ные два периода развития остаточ& |
тий оценивали по длительности те& |
||||||||||||
призматического эпителия при ги& |
ных очагов со своей специфиче& |
рапии, направленной |
на купиро& |
||||||||||||
перпластической форме ХП, боль& |
ской УЗ&семиотикой. |
|
вание болевого синдрома и при& |
||||||||||||
шое количество элементов воспа& |
Диагностическую эффективность |
знаков внешнесекреторной недо& |
|||||||||||||
ления и пролиферации низкоприз& |
манипуляций оценивали по клиниче& |
статочности, которые |
нарастают |
||||||||||||
матического эпителия слабой сте& |
ским критериям: общая интоксика& |
при обострении ХП у всех больных. |
|||||||||||||
пени выраженности при интерсти& |
ция, лабораторно&биохимические и |
|
Благодаря использованию ма& |
||||||||||||
циально&отечной форме ХП, клетки |
медицинские |
показатели КЖ. На |
лоинвазивных диапевтических вме& |
||||||||||||
измененной крови, элементы некро& |
2–3&е сутки они значительно улуч& |
шательств сократилась длитель& |
|||||||||||||
тических масс и элементы кистозной |
шались у 80% больных. Во время вы& |
ность использования анальгетиков |
|||||||||||||
полости при кистозной форме ХП. |
полнения УЗТ в оценке эффективно& |
и спазмолитиков до 41% против |
|||||||||||||
Чувствительность и диагности& |
сти выделяли 2 основных УЗ&крите& |
21% (р<0,01), Н2&блокаторов гис& |
|||||||||||||
ческая эффективность цитологиче& |
рия: размеры очага и исчезновение |
таминовых рецепторов (или инги& |
|||||||||||||
ского исследования составила со& |
кистозной полости в ОП. |
|
биторов протонной помпы) с 59% |
||||||||||||
ответственно 96,9 и 85,4%. ЛО ре& |
У больных с псевдокистами на& |
против |
33% (р<0,001), замести& |
||||||||||||
зультаты обусловлены неинформа& |
иболее эффективным было прове& |
тельной |
ферментной |
терапии с |
|||||||||||
тивностью пунктата, ЛП результа& |
дение серии пункций (45,5%). При |
34% против 55% (р<0,001). |
|||||||||||||
ты – неспецифичностью клеточных |
сочетании методик пункций и дре& |
|
Уменьшение болевого синдро& |
||||||||||||
элементов. |
|
|
|
нажей в этой группе эффект соста& |
ма после серий ПАБ псевдокист и |
||||||||||
Лечебные МИМ при псевдокис& |
вил 26,6%. |
Полный |
лечебный |
дренирований абсцессов патогене& |
|||||||||||
тах ПЖ и абсцессах брюшной по& |
эффект у больных с абсцессами |
тически связано с быстрым сниже& |
|||||||||||||
лости являлись комбинациями пунк& |
брюшной |
полости |
достигал |
нием повышенного внутритканево& |
|||||||||||
ционного лечения (диапевтические |
53,2%. Сочетание пункции и дре& |
го и внутрипротокового давления, |
|||||||||||||
МИМ) и установкой дренажей (ле& |
нажей при абсцессах малоэффек& |
возникшего вследствие |
отека па& |
||||||||||||
чебные МИМ) как у больных с псев& |
тивно (14,0%) и успешно лишь при |
ренхимы ПЖ и формирования псев& |
|||||||||||||
докистами ПЖ, так и с абсцессами. |
размерах полости до 40 мм в диа& |
докисты или абсцесса. При быст& |
|||||||||||||
Схема манипуляции зависела от |
метре. |
|
|
|
|
|
ром сокращении размеров ОП ПЖ |
||||||||
размеров кистозной полости и ти& |
Клиническое течение ХП после |
уменьшается растяжение капсулы |
|||||||||||||
па УЗ&структуры ОП ПЖ до начала |
успешных МИМ значительно улуч& |
органа, снижается болевой синд& |
|||||||||||||
лечения. |
|
|
|
шалось: в 2–3 раза уменьшалось |
ром, уменьшаются |
воспаление в |
|||||||||
Лечебные программы |
основы& |
количество обострений, |
стабили& |
паренхиме, внутри& и внешнесекре& |
|||||||||||
вались на результатах бактерио& |
зировались лабораторные показа& |
торная недостаточность ПЖ. |
|||||||||||||
логического посева пунктата, об& |
тели, повышалось КЖ. |
|
|
Использование |
медицинских |
||||||||||
щих клинико&лабораторных дан& |
Таким образом, для различных |
показателей КЖ в группе больных |
|||||||||||||
ных, активности α&амилазы пункта& |
типов ОП ПЖ получены четкие по& |
неосложненным ХП ставило целью |
|||||||||||||
та кисты. Центральным звеном из& |
казания к дифференцированному |
доказать отсутствие ятрогенного |
|||||||||||||
менения |
программы |
являлась |
применению того или иного мето& |
влияния диагностических МИМ на |
|||||||||||
оценка УЗ&структуры очага во вре& |
да во время МИМ. |
|
здоровье больного. При статистиче& |
||||||||||||
мя и после манипуляции. |
|
|
Эффективность малоинвазив& |
ской обработке данных показате& |
|||||||||||
После |
статистической обра& |
ного лечения и консервативной те& |
лей КЖ по общему и специальному |
||||||||||||
ботки выделяли информативные |
рапии сравнивали в группе боль& |
опросникам и визуально&аналого& |
|||||||||||||
УЗ&признаки, а после оценки всей |
ных осложненным ХП. Эффектив& |
вой шкале боли не выявлено досто& |
Га с т р о э н т е р о л о г и я , б а з и р у ю щ а я с я н а д о к а з а т е л ь с т в а х
5
Га с т р о э н т е р о л о г и я , б а з и р у ю щ а я с я н а д о к а з а т е л ь с т в а х
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2005
верных (р>0,05) отличий парамет& ров КЖ ни по одной из шкал.
Вгруппе больных осложненным ХП медицинские показатели КЖ использовались для сравнения эф& фективности лечения. Исходные данные показателя КЖ в группе па& циентов с осложненным ХП были ниже, чем при неосложненном, по шкалам физического функциони& рования (ФФ), ролевого ФФ (РФФ), социального функциониро& вания (СФ) SF&36 (р<0,05).
Вопроснике SF&36 бoльшее зна& чение в шкале соответствует лучше& му показателю КЖ. В опроснике GSRS лучшее КЖ соответствует меньшему значению в шкале. По уровню выраженности болевого синдрома достоверных отличий в этих группах не установлено. Сред& нее значение по VASP в обеих груп& пах составило 7,89, среднеквадра& тическое отклонение – 2,45.
При сравнении показателей КЖ у больных осложненным ХП, получавшим консервативное и ма& лоинвазивное лечение во 2, 3, 4, 5
и6&й точках исследования, получе& ны статистически достоверные различия (р<0,05) по шкалам ФФ, РФФ, СФ, ролевого эмоциональ& ного функционирования (РЭФ) и
боли (Б) по опроснику SF&36 и по шкалам абдоминальной боли (АБ), диспепсии (ДП) и диарейного синд& рома (ДС) по опроснику GSRS, а также по шкале VASP.
Наиболее ярко данные отличия проявлялись во 2&й и 5&й точках ис& следования. Исключение состави& ли показатели психического здоро& вья (ПЗ), общего здоровья (ОЗ) и жизнеспособности (Ж) в SF&36, ре& флюкс&синдрома и обстипацион& ного синдрома в GSRS, которые в обеих группах достоверно не отли& чались друг от друга. Полученные различия во 2&й точке исследова& ния представлены на рис. 1, 2.
Достоверные отличия (р<0,05) по указанным шкалам наблюдают& ся и в 5&й точке. При анализе дина& мики КЖ, а именно его прироста в других точках исследования, выяв& лялась следующая тенденция: бо& лее медленный прирост показате&
лей в шкалах, где установлено до& |
нием МИМ на 81,3%. Ограниче& |
|||
стоверное различие у больных, по& |
нию физической |
и социальной |
||
лучавших |
консервативное лече& |
функций, а также низкому показа& |
||
ние. Особенно отличались пара& |
телю жизненной силы способство& |
|||
метры ФФ в группах, получавших |
вали высокая интенсивность боли и |
|||
консервативное |
и малоинвазив& |
диспепсические |
расстройства. |
|
ное лечение (соответственно 21,4 |
Уровень боли у пациентов, полу& |
|||
от 30,8, р<0,05), которое во много |
чавших малоинвазивное лечение |
|||
раз ограничивало повседневную и |
во 2–5&й точках, был ниже, чем в |
|||
трудовую деятельность. Значитель& |
группе сравнения, соответственно |
|||
ной интенсивности достигал боле& |
на 57, 46,3 и 31,9%, что статисти& |
|||
вой синдром (соответственно 7,3 |
чески было достоверно (р<0,05). |
|||
от 16,9, р<0,05). Существенно бы& |
В исследовании больных ХП |
|||
ла снижена активность больных и |
старше 60 лет с помощью SF&36 |
|||
повышена |
их утомляемость, что |
было также выявлено достоверное |
||
ухудшало |
СФ |
(соответственно |
снижение КЖ, чем у лиц молодого |
|
28,3 от 38,9, р<0,05). |
возраста, в основном обусловлен& |
|||
В целом состояние ФФ у боль& |
ное снижением уровня ФФ (21,4 от |
|||
ных, получавших |
консервативное |
37,8, р<0,05). При применении у |
||
лечение, оказалось ниже, чем в |
больных ХП, подвергшихся МИМ, |
|||
группе пролеченных с использова& |
специального и общего опросни& |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
ФФ |
РФФ |
Б |
ОЗ |
Ж |
СФ |
РЭФ |
ПЗ |
|
|
|
Шкалы SF%36 |
|
|
|
|
Консервативное лечение |
|
Малоинвазивные вмешательства |
Рис. 1. Отличия показателей КЖ по опроснику SF%36 у больных осложненным ХП
6 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
0 |
АБ |
ДП |
РС |
ДС |
ОС |
ОЗ |
|||||
|
|
Шкалы GSRS |
|
|
|
Консервативное лечение |
Малоинвазивные вмешательства |
Рис. 2. Отличия показателей КЖ по опроснику GSRS у больных осложненным ХП
6
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2005 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
ков обнаружена средней силы от& |
риод (4,0±1,5 сут, что соответство& |
тов, получавших консервативную |
||||||||
рицательная корреляционная связь |
вало 3, 4 или 5&й точкам обследо& |
терапию (p<0,05), особенно в от& |
||||||||
между шкалами боли (r = –0,56, |
вания) выявлено статистически до& |
даленный период после |
перене& |
|||||||
р<0,001). У больных осложненным |
стоверное (р<0,05) снижение уров& |
сенного обострения болезни. |
||||||||
ХП выявлена достоверная отрица& |
ня КЖ по шкалам ФФ, РФФ, ПЗ и |
2. Качество жизни у пациентов |
||||||||
тельная корреляция между показа& |
Б опросника SF&36 (18,3 от 47,8, |
с осложненной формой хрониче& |
||||||||
телями физической работоспособ& |
10,3 от 31,7, 18,3 от 43,2, 12,5 от |
ского панкреатита на фоне прово& |
||||||||
ности и уровнем боли (r = –0,432, |
42,4 соответственно, р<0,05), а |
димых |
малоинвазивных |
диапевти& |
||||||
р<0,01). |
также по шкале АБ и ДС опросни& |
ческих |
и лечебных вмешательств |
|||||||
|
Можно предположить, что уро& |
ка GSRS (5,1 от 1,7, 5,1 от 2,0 соот& |
статистически достоверно (р<0,05) |
|||||||
вень ФФ вносит неодинаковый |
ветственно, р<0,05). |
выше во 2–5&й точках наблюдения |
||||||||
«вклад» в суммарное снижение КЖ |
Анализ УЗ&изображения ПЖ и |
соответственно на 57,0, 46,3 и |
||||||||
в различных возрастных группах, а |
лабораторных показателей 2&й |
31,9%, чем в группе, получавшей |
||||||||
также при различной степени тяже& |
группы не дал информативных дан& |
консервативную терапию. |
||||||||
сти течения ХП. |
ных, свидетельствовавших о воз& |
3. Предложенный |
|
алгоритм, |
||||||
|
Таким образом, в оценке ре& |
можном обострении болезни. |
включающий определение в дина& |
|||||||
зультатов консервативного лече& |
Итак, показатели КЖ можно ис& |
мике показателя качества жизни и |
||||||||
ния и малоинвазивных диапевтиче& |
пользовать у больных ХП для ран& |
оценку |
ультразвукового |
изобра& |
||||||
ских манипуляций при ХП ведущим |
него прогноза его обострения, ког& |
жения |
поджелудочной |
железы, а |
||||||
показателем мы считали КЖ паци& |
да еще не наблюдается изменений |
также |
обязательное |
цитологиче& |
||||||
ента после лечения в ближайший и |
лабораторных данных и УЗ&карти& |
ское исследование |
с |
мультифо& |
||||||
отдаленный периоды. |
ны ПЖ. Свои показатели КЖ боль& |
кальной биопсией поджелудочной |
||||||||
|
В ходе анализа обнаружена |
ной может оценивать самостоя& |
железы при гиперпластической, |
|||||||
достоверная отрицательная кор& |
тельно. При появлении отрица& |
кистозной и осложненной формах |
||||||||
реляция (r = –0,353, р=0,017) пока& |
тельной динамики по указанным |
хронического панкреатита на всех |
||||||||
зателей ФФ и возраста больных: |
шкалам опросников больному ХП |
этапах позволяет дифференциро& |
||||||||
чем старше больные, тем ниже КЖ |
необходимо рекомендовать более |
ванно |
подходить к |
диагностике |
||||||
по этой шкале. Показатели по |
раннее обращение к врачу. |
различных форм болезни и выяв& |
||||||||
шкалам ФФ, РФФ, Ж, СФ и влия& |
|
|
|
лять на ранних стадиях изменения |
||||||
ния эмоционального состояния на |
|
Выводы |
качества жизни больных. |
|
||||||
РЭФ достоверно отрицательно |
|
4. Постоянный мониторинг ка& |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
коррелировали с тяжестью обост& |
|
1. Использование малоин& |
чества жизни больного осложнен& |
|||||||
рения ХП по Glasgow (Imrie, 1997): |
вазивных методов лечения ведет не |
ным хроническим панкреатитом, |
||||||||
r = –0,401, r = –0,463, r = –0,433, |
только к более быстрой нормали& |
проводимый семейным |
врачом и |
|||||||
r = –0,432 и r = –0,361 соответст& |
зации клинических и лабораторных |
(или) пациентом, в отсроченный и |
||||||||
венно, р<0,01. |
показателей, но и достоверно улуч& |
отдаленный периоды после обост& |
||||||||
|
При оценке КЖ в динамике у |
шает качество жизни больных с ос& |
рения болезни имеет прогностиче& |
|||||||
больных с часто рецидивирующим |
ложненной формой хронического |
ское значение для раннего выявле& |
||||||||
течением ХП в предрецидивный пе& |
панкреатита в отличие от пациен& |
ния рецидива. |
|
|
|
|||||
|
Список литературы |
4. Кудряшова И.В., Борсуков А.В. Про& |
ошибок в УЗ&диагностике // Ультразвуко& |
|||||||
|
|
|
гностическая значимость параметров каче& |
вая диагностика. – 1998. – № 3. – С. 18–22. |
||||||
|
1. Богер М.М., Мордов С.А. Ультразву& |
|||||||||
|
ства жизни у больных хроническим панкреа& |
7. Минько Б.А., Пручанский В.С., Коры& |
||||||||
ковая диагностика в гастроэнтерологии. – |
титом для оценки течения заболевания // |
това Л.И. Комплексная лучевая диагностика |
||||||||
Новосибирск: Наука, 1988. – 157 с. |
Исследование качества жизни в медицине: |
заболеваний поджелудочной |
железы. – |
|||||||
|
2. Борсуков А.В. Диагностика очаговых |
Материалы международной конферен& |
СПб: Гиппократ, 2001. – 136 с. |
|
||||||
поражений органов брюшной полости и за& |
ции. – СПб, 2002. – С. 174–177. |
8. Охлобыстин А.В. Современная такти& |
||||||||
брюшинного пространства и методологи& |
5. Кудряшова И.В., Борсуков А.В. Оцен& |
ка лечения хронического панкреатита // |
||||||||
ческие основы их терапии под ультразвуко& |
ка возможностей ультразвуковой томогра& |
Сonsilium medicum. – 2001. – Т. 4, № 6. – |
||||||||
вым контролем: Автореф. дис. … д&ра мед. |
фии и показателя качества жизни в ранней |
С. 292–295. |
|
|
|
|||||
наук. – Смоленск, 2001. – 38 с. |
диагностике различных форм хронического |
9. Freeny P.C. Pancreas: Imaging and gui& |
||||||||
|
3. Краткое руководство по гастроэнте& |
панкреатита: Материалы IX Рос. гастроэн& |
ded biopsy // Bockus Gastroenterology. – |
|||||||
рологии / Под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.И. Ко& |
терологической недели. – М., 2003. – |
Philadelphia et cet., 1995. |
– |
Vol. 4. – |
||||||
марова, С.И. Рапопорта. – М.: ООО «Из& |
С. 123. |
P. 2861–2887. |
|
|
|
|||||
дат. дом «М&Вести», 2001. – 458 с. |
6. Лемешко З.А., Пиманов С.И. Мето& |
10. Lankisch P.G. et al. Primer of pancre& |
||||||||
|
|
|
дологический подход к экспертной оценке |
atitis. – Berlin: Springer&Verlag, 1997. – P. 68. |
Га с т р о э н т е р о л о г и я , б а з и р у ю щ а я с я н а д о к а з а т е л ь с т в а х
7
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2005
УДК [616.3:614](470.343)
Роль Республиканского гастроэнтерологического центра в решении современных проблем гастроэнтерологии в Республике Марий Эл
Л.А. Абрамова
(Республиканский гастроэнтерологический центр Республиканской больницы Республики Марий Эл)
В |
системе здравоохранения |
торно&поликлинических учрежде& |
|||
Республики Марий |
Эл |
ниях республики составил 33,8% |
|||
(РМЭ) |
Республиканская |
в 1992 г. На основании этих и дру& |
|||
больница (РБ) с начала сво& |
гих данных патология органов пи& |
||||
ей деятельности являлась органи& |
щеварения была внесена в «спи& |
||||
зационно&методическим центром |
сок» болезней, отрицательно влия& |
||||
для лечебно&профилактических уч& |
ющих на экономику республики. |
||||
реждений (ЛПУ) республики, |
со& |
Проблема гастроэнтерологи& |
|||
храняя и совершенствуя эту функ& |
ческого больного требовала орга& |
||||
цию по мере развития специализи& |
низационных решений, то |
есть |
|||
рованной медицинской помощи. |
создания службы. |
|
|||
Благодаря образованию в 1989 г. |
Гастроэнтерологическое |
отде& |
|||
специализированного гастроэнте& |
ление РБ по своему статусу и шта& |
||||
рологического |
отделения показа& |
там не могло выполнять такие за& |
|||
тели патологии желудочно&кишеч& |
дачи, поэтому было предложено |
||||
ного тракта (ЖКТ) были выделены в |
создать центр. В этих целях было |
||||
«отдельную строку» (см. таблицу) |
разработано положение о центре. |
||||
Удельный вес числа гастроэнте& |
Весомый вклад в ускорение |
||||
рологических |
больных в амбула& |
прохождения необходимых «доку& |
Показатели патологии органов пищеварения в Марийской АССР (РМЭ) в 1990 и 1992 гг.
Показатель |
1990 |
1992 |
|
|
|
|
|
Заболеваемость на 1000 взрослого населения: |
|
|
|
язвенной болезнью желудка и двенадцати& |
1,67 |
2,50 |
|
перстной кишки |
|||
|
|
||
гастритами и дуоденитами |
0,37 |
2,00 |
|
хроническим холециститом |
0,95 |
1,45 |
|
Смертность вследствие болезней органов |
|
|
|
пищеварения (на 10 000 населения) |
1,78 |
2,45 |
|
Первичный выход на инвалидность вследствие |
|
|
|
болезней ЖKТ (на 10 000 населения) |
3,50 |
4,00 |
|
|
|
|
ментов по «коридорам и кабине& там» внесли главный терапевт МЗ МАССР О.П. Борисова (в настоя& щее время – первый заместитель министра здравоохранения РМЭ) и заместитель главного врача по терапии РБ В.И. Мухин (ныне – главный врач РБ).
Научное обоснование данной идеи «заинтересованными» специа& листами поддержал министр здра& воохранения МАССР В.К. Федо& ров, и 23.12.1993 г. был подписан приказ о создании Республиканско& го гастроэнтерологического центра
(РГЭЦ). Первая и основная задача РГЭЦ – создание гастроэнтероло& гической службы в республике.
Схема организации службы предусматривала опору на амбу& латорно&поликлинические приемы в ЛПУ, время и кратность которых определялись бы количеством гаст& роэнтерологических больных в каждом районе. Идея скрининг& консультативных приемов совме& щала регулирование потока гаст& роэнтерологических больных по направлению к центру и обратно.
К сожалению, смена руководст& ва, политическая и финансовая не& стабильность в 90&е годы отрица& тельно влияли на процесс становле&
8
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2005
ния и развития службы. Штатно приемы гастроэнтерологических больных в большинстве районов сначала не удалось оформить; по& сле обучения на сертификацион& ных выездных циклах по гастроэн& терологии в 1995, 2000 и 2002 гг. были подготовлены 72 врача на ка& федре гастроэнтерологии ФУВ Российского государственного медицинского университета (Моск& ва) под руководством проф. П.Я. Григорьева, в последующем – проф. Э.П. Яковенко.
ВРГЭЦ вошли 14 отделений РБ. Центр возглавил заведующий гаст& роэнтерологическим отделением. Взаимодействие специалистов от& делений внутри центра положени& ем не определялось. На практике взаимоотношения между отделе& ниями строились на функциональ& ной основе. Вскоре стало ясно, что при организации новой структуры на базе государственного учреж& дения следует четко регламентиро& вать взаимоотношения функцио& нальных (структурных) отделений. Пример тому – формирование от& ношений между гастроэнтеролога& ми и эндоскопистами.
ВРоссии гастроэнтеролог&кли& ницист и эндоскопист готовятся как самостоятельные специалис& ты. Не один год такая практика яв& лялась разобщающим и тормозя& щим обстоятельством в работе центра. Решительно заняв пози& ции ведущих диагностов патоло& гии органов пищеварения, эндо& скописты энергично стали лечить больных. Коллегам, пациентам и руководителям здравоохранения демонстрировалось скоростное заживление и рубцевание эрозив& но&язвенных поражений ЖКТ по& сле местного эндоскопического лечения. На фоне таких успехов индустриальной медицины вникать
вособенности этиологии и пато& генеза болезней, оценивать стои& мость, рентабельность и эффек& тивность такого лечения казалось необязательным.
Концепция специализирован& ного центра, доведенная до уровня программной продукции и внед&
ренная в практику, побудила ис& кать пути интеграции деятельности гастроэнтеролога и эндоскописта. Кропотливая работа велась в не& скольких направлениях:
1)сравнение результатов со& временной консервативной тера& пии и местного эндоскопического лечения с учетом затрат;
2)обучение гастроэнтеролога методам эндоскопического иссле& дования;
3)стандартизация терминов и формы протокола эндоскопиче& ского исследования;
4)передача части лечебной ра& боты «на плечи» эндоскописта.
В настоящее время можно кон& статировать, что ни одно из на& правлений не смогло проложить самостоятельный путь унификации специалиста&гастроэнтеролога или жестко разграничить функции. Эндоскопические методы диагнос& тики значительно расширили воз& можность и повысили значимость гистологических методов исследо& вания. Во многих случаях они стали решающими. Но это не означает, что теперь гистологи должны взять& ся за врачевание.
Эндоскопическая служба не имеет возможности реализовать полный курс ведения гастроэнте& рологического больного в рамках системы государственного здраво& охранения.
Ни один руководитель ЛПУ не может позволить себе «роскошь» использования дорогостоящего оборудования только в интересах гастроэнтерологов, особенно при более чем скромном количестве аппаратов в учреждении и часто неполных ставок эндоскописта в штатном расписании.
В условиях «финансового отча& яния» 90&х годов, опираясь на тра& диции классической медицины, РГЭЦ было выбрано следующее направление решения проблем гастроэнтерологии: выделение со& временных достижений в диагнос& тике и лечении отдельных болезней органов пищеварения и внедрение их в практику с адаптацией к воз& можностям ЛПУ республики.
Республиканские, районные, уч& режденческие конференции, семи& нары, лекции, научные публикации, популярные статьи, плановые про& верки, учебные занятия с интернами и фельдшерами по вопросам гаст& роэнтерологии, консультации, вы& ступления с докладами и сообщени& ями на всевозможных администра& тивных уровнях и постоянная клини& ческая практика – вот далеко не полный перечень ежегодных меро& приятий, проводимых центром.
Вповышении квалификации врачей важное значение приобре& ли Гастронедели в Москве, прово& димые под руководством главного гастроэнтеролога Минздравсоц& развития России академика РАМН В.Т. Ивашкина. Возможности цент& ра позволяют ныне вести профи& лактику и лечение хронического гастрита, язвенной болезни, бо& лезней желчевыводящих путей, диффузных болезней печени, не& специфического язвенного колита.
Врезультате успешной деятель& ности центра необоснованное от& ношение к хроническому гастриту как к «неизлечимой болезни всех»
упрактикующих врачей, включая гастроэнтерологов, сменилось пе& реходом на технологию диагности& ки и лечения инфекции H. pylori.
С 1990 г. гастроэнтерологиче& ским отделением РБ (с 1993 г. – в составе РГЭЦ) тщательно отра& батывались схемы лечения заболе& ваний, ассоциированных с H. pylori& инфекцией. Только в гастроэнтеро& логическом отделении РБ ежегод& но проходили эрадикационную те& рапию 300–400 больных.
Провести популяционные ис& следования в эти годы не предста& вилось возможным. Распростра& ненность H. pylori&инфекции в РМЭ (около 60%) определили в 2003 г. косвенными статистическими мето& дами, используя данные анализа распределения эпидемиологиче& ских особенностей рака желудка в различных регионах (Баран& ская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002). Если
вРоссии распространенность
H. pylori&инфекции |
составляет |
80–100%, то можно |
предполо& |
9
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2005
жить, что на снижение соответству& |
доказательной медицины к диагно& |
В 1998 г. вышел приказ МЗ РФ |
|||||||||||
ющего показателя в РМЭ положи& |
стике и лечению диффузных болез& |
№ 125 |
«Стандарты (протоколы) |
||||||||||
тельно влияет деятельность РГЭЦ. |
ней печени удалось реализовать с |
диагностики |
и лечения болезней |
||||||||||
Внедрение в практику антисе& |
появлением методик определения |
органов |
пищеварения». Первая, |
||||||||||
креторных препаратов гастроэнте& |
маркеров вирусных |
гепатитов и |
официально |
утвержденная техно& |
|||||||||
рологами открыло новую страницу |
внедрением в гастроэнтерологиче& |
логия |
массовой медицинской по& |
||||||||||
в гастроэнтерологии. Центр не |
ском отделении РБ в 1992 г. пунк& |
мощи гастроэнтерологическим па& |
|||||||||||
один |
год занимался аспектами |
ционной биопсии печени. В центре |
циентам, с учетом уровня и этапно& |
||||||||||
практического применения Н2&бло& |
была |
диагностирована |
группа |
сти, позволила легализовать и ут& |
|||||||||
катора гистаминовых рецепторов |
больных |
первичным |
билиарным |
вердить некоторые принципы орга& |
|||||||||
III поколения – фамотидина, в част& |
циррозом (ПБЦ) |
печени, |
которых |
низации |
гастроэнтерологической |
||||||||
ности кваматела. |
лечили урсодезоксихолевой кисло& |
службы. |
Деятельность согласно |
||||||||||
Применение современных ан& |
той. В 1984–1994 гг. в гастроэнте& |
стандарту стабилизирующе стала |
|||||||||||
тисекреторных препаратов с эра& |
рологическом |
отделении |
диагноз |
влиять на ведение больных гастро& |
|||||||||
дикационной терапией при язвен& |
ПБЦ был установлен у 2 больных |
энтерологического профиля в ЛПУ |
|||||||||||
ной |
болезни |
способствовало |
с летальным исходом, а в 1994– |
республики. |
|
||||||||
уменьшению в республике плано& |
2004 гг. в РГЭЦ – 12 пациентам, |
По мнению некоторых авторов |
|||||||||||
вых операций в 3,9 раза за 10 лет |
которые |
продолжают лечение и |
(Туишев Р.И., 2003), более 90% слу& |
||||||||||
в ЛПУ. Ограничение показаний к |
находятся под наблюдением. |
чаев, |
происходящих в медицине, |
||||||||||
хирургическому лечению язвенной |
Не очень трудные для диагнос& |
должны находиться в зоне узако& |
|||||||||||
болезни считается сегодня одним |
тики, но крайне сложные в выборе |
ненных мер или в зоне стандарта. |
|||||||||||
из наиболее значимых достижений |
лечебной тактики больные неспе& |
Принимая во внимание это утверж& |
|||||||||||
современной |
гастроэнтерологии |
цифическим |
язвенным |
колитом |
дение, в таком случае возникает не& |
||||||||
(Laine, 2002). |
|
(НЯК) в начале 90&х годов оказа& |
обходимость в организации струк& |
||||||||||
Благодаря |
работе по совер& |
лись в трагической ситуации. Эти |
тур, специалисты которых обладали |
||||||||||
шенствованию диагностики и лече& |
пациенты, требующие почти посто& |
бы квалификацией и полномочиями |
|||||||||||
ния болезней желчевыводящих пу& |
янного |
приема |
дорогостоящих |
определять стандартность случая и |
|||||||||
тей показатели статистической от& |
препаратов, не входили в катего& |
находить |
оптимальное решение в |
||||||||||
четности (форма № 12) существен& |
рию льготного обеспечения. Кли& |
нестандартных ситуациях. |
|||||||||||
но снижаются: в 2001 г. – 8811 че& |
нический опыт ведения |
больных |
В 2002 г. на рабочем совеща& |
||||||||||
ловек, в 2002 г. – 7153, в 2003 г. – |
НЯК проктологами в то время так& |
нии |
главных |
гастроэнтерологов |
|||||||||
6843. |
|
|
же был неутешительным. Местное |
субъектов Российской Федерации в |
|||||||||
В диагностике и лечении болез& |
лечение системного по патогенезу |
Москве представлен проект орга& |
|||||||||||
ней печени остается много нере& |
заболевания не только не прекра& |
низации |
гастроэнтерологической |
||||||||||
шенных вопросов для практикую& |
щало обострения, но часто про& |
службы Минздрава РФ. В 2003 г. РБ |
|||||||||||
щих гастроэнтерологов, начиная с |
лонгировало его. |
|
|
|
Республики Марий Эл утверждена |
||||||||
того, какие заболевания относить |
В РГЭЦ было принято трудное |
в статусе клинической. |
|||||||||||
к компетенции гастроэнтеролога, и |
решение: перевести |
больных на |
В связи с этими обстоятельства& |
||||||||||
заканчивая тем, как организовать |
гормональную терапию, |
финан& |
ми назрела необходимость реор& |
||||||||||
лечение головокружительными по |
сово доступную как для ЛПУ, так и |
ганизации РГЭЦ, разработано но& |
|||||||||||
стоимости противовирусными пре& |
для |
пациентов, |
что |
позволило |
вое положение о центре с учетом |
||||||||
паратами. |
|
обеспечить требуемую непрерыв& |
накопленного опыта. |
||||||||||
Современный подход по этио& |
ность лечения и увеличить процент |
|
|
|
|
||||||||
логическому принципу с позиций |
ремиссий. |
|
|
|
|
|
|
|
|
10