6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (45)
.pdf
|
|
|
|
6, |
2007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Практические рекомендации ВГО |
|||||||
который помещают на спинку |
применено |
для |
трансляции |
|
• Продолжительность |
забо- |
||||||||||||||||
языка [2]. |
|
|
|
|
|
|
|
по Интернету, что облегчает |
левания короткая (менее 4 мес) |
|||||||||||||
|
В то время как тест с про- |
интерпретацию |
|
полученных |
|
• Болезнь прогрессирует |
||||||||||||||||
глатыванием |
воды |
может |
быть |
данных |
в |
отдаленных |
местах |
|
• Дисфагия проявляется боль- |
|||||||||||||
использован |
для |
установления |
[6]. Рентгеноскопическое иссле- |
ше при принятии твердой, а не |
||||||||||||||||||
диагноза дисфагии как таковой, |
дование |
может |
также |
помочь |
жидкой пищи |
|
|
|
|
|||||||||||||
он |
выявляет |
аспирацию |
лишь |
в |
определении |
риска развития |
|
• Отмечается |
потеря |
массы |
||||||||||||
в |
20–40% |
случаев, |
поскольку |
аспирационной пневмонии [7]. |
тела |
|
|
|
|
|||||||||||||
(как описано выше) кашлевой |
|
Приведенный ниже алгоритм |
|
В большей степени возможна |
||||||||||||||||||
рефлекс отсутствует. |
|
|
|
(рис. 2) содержит показания |
ахалазия, если: |
|
|
|
||||||||||||||
|
Более |
специфичными |
и |
для проведения более сложных |
|
• Дисфагия |
имеет |
место |
||||||||||||||
надежными для оценки дис- |
тестов и процедур, необходи- |
после принятия как твердой, |
||||||||||||||||||||
фагии должны рассматриваться |
мых для выбора специализиро- |
так и жидкой пищи |
|
|
||||||||||||||||||
такие тесты, которые зависят |
ванной терапии. |
|
|
|
|
• Проблема существует мно |
||||||||||||||||
от |
клинических |
характеристик |
|
5.3. Диагностика и |
методы |
го лет |
|
|
|
|
||||||||||||
пациента |
и |
выраженности |
его |
|
|
• Отсутствует |
потеря |
массы |
||||||||||||||
жалоб. В этом отношении надо |
лечения пищеводной дисфагии |
тела |
|
|
|
|
||||||||||||||||
отметить, что рентгеноскопи- |
|
|
|
|
|
|
|
|
В отношении выбора диаг- |
|||||||||||||
ческое |
исследование |
процесса |
|
5.3.1. Жалобы и анамнез |
ностических |
тестов |
имеются |
|||||||||||||||
проглатывания |
(известное |
как |
|
История |
болезни |
долж- |
некоторые разногласия, кото- |
|||||||||||||||
«рентгенологическое |
исследова- |
на |
быть |
рассмотрена |
прежде |
рые касаются выбора перво- |
||||||||||||||||
ние с контрастом») является |
всего. Главная задача в случае |
очередного метода исследования |
||||||||||||||||||||
золотым стандартом в диагно- |
пищеводной дисфагии – исклю- |
– либо эндоскопии, либо рент- |
||||||||||||||||||||
стике |
ротоглоточной |
дисфагии, |
чить злокачественный |
процесс. |
генологического с контрастом. |
|||||||||||||||||
а назоэндоскопия служит золо- |
История |
развития |
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
тым стандартом для оценки мор- |
может дать ключ в этом отноше- |
|
5.3.2. Рентгенологическое |
|||||||||||||||||||
фологических причин дисфагии |
нии. Злокачественное новооб- |
исследование с контрастом |
||||||||||||||||||||
[3–5]. Видеорентгенологическое |
разование можно |
заподозрить, |
|
Бариевая |
эзофагография |
|||||||||||||||||
исследование |
может |
быть |
если: |
|
|
|
|
|
(проводится в положении лежа |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез |
|
|
|
|
|
|
Выявление альтернативных синдромов, |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе «globus hystericus», |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные обследования |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пищеводной дисфагии, ксеростомии |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявление синдромов со специфическим |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные данные, |
|
|
|
|
лечением, в том числе токсической или |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
визуализация ЦНС |
|
|
|
|
|
метаболической миопатии, миастении |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или опухоли ЦНС |
|
|
|
|
|
|
Нет данных о системных |
|
|
|
|
|
|
|
Нейромышечная дисфункция |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
без специфического лечения: |
|
|
|
|
||||||||||
|
заболеваниях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОНМК, травма |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Назоэндоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгеноскопия глотания +(–), |
|
|
|
|
|||||||
|
|
для выявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
манометрия для оценки тяжести |
|
|
|
|
|||||||
|
|
морфологической |
|
|
|
|
|
|
|
и механизма дисфункции |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
основы дисфагии |
|
|
|
|
|
|
|
глотания |
|
|
|
|
|
|
||||||
Идентификация структурных |
|
Тяжелая дисфункция или риск |
|
Дисфункция: возможно |
Дисфункция: возможно |
|
||||||||||||||||
|
|
лечение – модифицированная |
||||||||||||||||||||
повреждений со специфическим |
|
аспирационной пневмонии: |
|
проведение |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
диета, терапия «глотания» +(–), |
|||||||||||||||||||
лечением: опухоли, дивертикул |
|
внеротовое питание*, |
|
|
крикофарингеальной |
|||||||||||||||||
|
|
|
периодическое внеротовое |
|||||||||||||||||||
Ценкера и др. |
|
|
|
|
|
трахеостомия? |
|
|
|
миотомии |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
питание* |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Обследование и методы лечения пациентов с ротоглоточной дисфагией |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
*В острых случаях через катетер в тощей кишке, в хронических ситуациях – через гастростому или еюностому. |
|
81
Практические рекомендации ВГО |
|
|
|
6, |
2007 |
||
|
|
Дисфагия при принятии твердой или твердой и жидкой пищи |
|
|
|
||
|
|
Ниже грудинной выемки |
|
|
|
|
|
|
|
Иногда после проглатывания возникает кашель |
|
|
|
||
|
|
|
Пищеводная |
|
|
|
|
Твердая и жидкая пища |
|
Только твердая пища |
|
|
|||
|
Нарушения моторики |
Острая |
Интермиттирующая |
Прогрессирующая |
|
||
Прогрессирующие |
Интермиттирующие |
Инородное тело |
Кольцо Шацкого |
Изжога |
Возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
>50 лет |
|
Регургитация |
Изжога |
Грудные боли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЭРБ |
Рак |
|
Ахалазия |
Склеродермия |
Спазм пищевода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндоскопия |
|
|
Рентгенологическое исследование с контрастом |
|
|
|
|
|
||
Рис. 3. Обследование и методы лечения пациентов с пищеводной дисфагией |
|
|
|
и стоя) позволяет обнаружить |
визуализацией верхних отделов |
проведена адекватная антиреф- |
||||||||||||
сужение |
просвета |
пищевода и |
желудочно-кишечного тракта. |
люксная терапия (с излечением |
||||||||||
идентифицировать |
причины |
Процесс |
введения |
эндоскопа в |
эзофагита, что было доказано |
|||||||||
обструкции, |
наличие |
мембран |
полость |
желудка |
очень |
важен |
эндоскопически). |
|
||||||
и колец. Исследование с приме- |
для исключения |
псевдоаха- |
Тремя главными |
причина- |
||||||||||
нением контраста в период про- |
лазии, связанной с опухолью |
ми дисфагии, которые можно |
||||||||||||
глатывания |
является |
наиболее |
пищеводно-желудочного соеди- |
выявить с помощью маномет- |
||||||||||
приемлемым начальным тестом. |
нения. На рис. 3 приводится |
рии, являются: ахалазия, скле- |
||||||||||||
Оно может оказаться полезным |
алгоритм принятия решения о |
родермия (неэффективная пери- |
||||||||||||
для выявления ахалазии и диф- |
том, какое исследование может |
стальтика пищевода) и спазм |
||||||||||||
фузного спазма пищевода, хотя |
быть более полезным. |
|
пищевода. |
|
|
|||||||||
именно |
эти |
заболевания |
могут |
|
|
|
|
|
|
• Радионуклидная |
сцинти- |
|||
быть более точно диагностиро- |
|
5.3.4. Другие диагностические |
графия пищевода |
|
||||||||||
ваны с помощью манометрии. |
тесты |
|
|
|
|
Пациент |
проглатывает жид- |
|||||||
Рентгенологическое исследова- |
|
• Пищеводная манометрия |
кость, содержащую радиоактив- |
|||||||||||
ние может быть проведено с |
|
Этот диагностический метод |
ную метку (например, воду, |
|||||||||||
применением бариевой |
таблет- |
менее доступен, чем рентгено- |
смешанную с коллоидной серой, |
|||||||||||
ки, которая дает возможность |
логическое исследование с кон- |
меченной технецием99), и затем |
||||||||||||
выявить |
даже незначительные |
трастом и эндоскопия, однако в |
проводится измерение радиоак- |
|||||||||||
стриктуры. У пациентов с дис- |
отдельных случаях может ока- |
тивности пищевода. У пациен- |
||||||||||||
фагией |
рентгенологическое ис |
заться полезным. Метод осно- |
тов с нарушением сократимости |
|||||||||||
следование |
пищевода |
может |
ван на измерении давления в |
последнего |
типичным |
являет- |
||||||||
также быть полезным в тех |
просвете |
пищевода с помощью |
ся замедление транзита радио- |
|||||||||||
случаях, когда результаты эндо- |
датчиков давления или перфу- |
активной метки. Эта техника |
||||||||||||
скопии |
оказались |
неинформа- |
зионной методики. |
|
|
первоначально использовалась |
||||||||
тивными. |
|
|
|
|
|
Манометрия показана тогда, |
в исследовательских целях, но |
|||||||
|
|
|
|
|
|
когда предполагается, что при- |
в настоящее время в некоторых |
|||||||
5.3.3. Эндоскопия |
|
|
чина дисфагии – пищеводная, |
специализированных институтах |
||||||||||
Эндоскопия |
выполняется |
но |
она |
не |
была |
выявлена ни |
начинает применяться в клини- |
|||||||
с помощью |
фиброоптического |
с |
помощью |
рентгенологическо- |
ческих целях. |
|
||||||||
эндоскопа, |
проводимого |
через |
го метода, ни при проведении |
|
|
|
||||||||
рот в |
желудок |
с |
детальной |
эндоскопии. |
При |
этом |
была |
|
|
|
82
6, 2007 |
Практические рекомендации ВГО |
|
|
6. Лечебная стратегия
6.1. Ротоглоточная дисфагия
Существует немного методов лечения ротоглоточной дисфагии, поскольку неврологические и нейромышечные расстройства, которые приводят к появлению дисфагии, крайне редко могут быть устранены с помощью лекарственных препаратов или хирургического вмешательства. Заметными исключениями являются методы, применяемые при болезни Паркинсона и миастении. Наибольшее значение имеют методы лечения осложнений дисфагии. В этом отношении выявление риска аспирации служит ключевым моментом в процессе выбора метода терапии.
Питание и диета
Изменение диеты с переходом на мягкую пищу и выбор определенной позы при ее приеме, как правило, дают положительный результат. Безусловно, при этом существенное влияние может оказать изменение консистенции пищи, например питание густыми жидкостями или очень мягкими продуктами [8]. Особое внимание должно уделяться контролю за достаточной калорийностью пищи и количеством жидкости (риск дегидратации). Добавление лимонной кислоты улучшает глотательные
рефлексы, возможно, за счет улучшения вкуса и стимуляции кислотой [9]. Дополнительное назначение ингибиторов ангио- тензин-превращающего фермента для усиления кашлевого рефлекса может также оказаться полезным [10].
В случае наличия высокого риска аспирации или когда прием пищи через рот не обеспечивает поддержания адекватного нутритивного статуса, должны быть рассмотрены альтернативные методы питания. Мягкая трубка с достаточным внутренним диаметром может быть установлена в пищеводе под рентгенологическим контролем. Питающая гастростома после инсульта уменьшает летальность и улучшает нутритивный статус в сравнении
сназогастральным зондовым способом питания. Чрескожная эндоскопическая гастростомия позволяет провести гастростомическую трубку в желудок через чрескожный вход в брюшную полость под контролем эндоскопии и, при возможности ее выполнения, является более предпочтительной по сравнению
схирургической гастростомией. Вероятность того, что питающая гастростома может быть удалена в будущем у больных пожилого возраста, страдающих
двусторонним инсультом или у которых при первичном рентгеноскопическом исследовании имела место аспирация, весьма невелика [11].
Хирургические методы лече-
ния направлены на устранение спастической дисфагии. Так, крикофарингеальная миотомия обеспечивает улучшение почти в 60% случаев, однако эффективность ее применения остается спорной [12]. Удаление механического препятствия, такого как большой, сдавливающий окружающие ткани дивертикул Ценкера, также помогает довольно часто.
Переобучение глотанию
Различная техника обучения и переобучения глотанию разрабатывается для того, чтобы облегчить его нарушенный процесс. Она включает укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, температурную и вкусовую стимуляцию.
6.2. Пищеводная дисфагия
В расположенной ниже таблице представлен список методов лечения пищеводной дисфагии, которые необходимо рассматривать в качестве возможных вариантов.
Методы лечения пациентов с пищеводной дисфагией
Состояние |
Консервативное лечение |
Инвазивное лечение |
|
|
|
Диффузный спазм пищевода |
Нитраты, блокаторы кальциевых |
Дилатация или продольная миотомия |
|
каналов |
|
Ахалазия |
Мягкая пища, антихолинергические |
Дилатация, инъекция токсина ботулизма, |
|
препараты, блокаторы кальциевых |
миотомия Геллера |
|
каналов |
|
Склеродермия |
Антирефлюксные препараты, систем- |
Отсутствует |
|
ная лекарственная терапия склеро- |
|
|
дермии |
|
ГЭРБ, стриктура |
Антирефлюксные препараты (инги- |
Фундопликация |
|
биторы протонной помпы) |
|
Инфекционный эзофагит |
Антибиотики, нистатин, ацикловир |
Отсутствует |
Фарингоэзофагеальный |
Отсутствует |
Эндоскопическое или наружное удаление |
(ценкеровский) дивертикул |
|
после крикофарингеальной миотомии |
Кольцо Шацкого |
Мягкая пища |
Дилатация |
|
|
|
83
Практические рекомендации ВГО |
6, 2007 |
|
6.2.1. Пептическая стриктура |
немного |
сторонников. Степень |
6.2.2. Лечение «колец» пище |
||||||||||||||||||
|
Пептическая стриктура обыч- |
дилатации у каждого пациента |
вода (кольцо Шацкого) |
|
||||||||||||||||||
но является осложнением ГЭРБ, |
должна |
определяться |
с учетом |
Дилатация пищеводных «ко |
||||||||||||||||||
но |
она |
может |
быть |
вызвана |
его реакции на проводимое лече- |
лец», заключающаяся во вве- |
||||||||||||||||
и |
некоторыми |
лекарственными |
ние, а также тех трудностей, |
дении или бужа большого диа- |
||||||||||||||||||
препаратами. |
|
|
|
|
которые возникают при прове- |
метра, или баллона (45–60 Fr), |
||||||||||||||||
|
При дифференциальной диаг- |
дении процедуры. Опыт пока- |
имеет целью не растяжение, а |
|||||||||||||||||||
ностике необходимо исключить: |
зывает, что у большинства боль- |
разрыв этих колец. Безусловно, |
||||||||||||||||||||
|
– послеожоговую стриктуру |
ных хороший результат лечения |
после проведения такой дилата- |
|||||||||||||||||||
после проглатывания разъедаю- |
достигается |
|
при использовании |
ции необходимо назначить очень |
||||||||||||||||||
щего вещества; |
|
|
|
|
баллона |
диаметром |
от 40 до |
интенсивную |
антирефлюксную |
|||||||||||||
|
– стриктуру, |
вызванную |
45 Fr. Стриктуры, как правило, |
терапию. В дальнейшем эмпири- |
||||||||||||||||||
лекарственным препаратом; |
не должны расширяться балло- |
чески следует решать вопрос о |
||||||||||||||||||||
|
– послеоперационную стрик- |
нами диаметром сверх 60 Fr. |
необходимости повторного рас- |
|||||||||||||||||||
туру; |
|
|
|
|
|
|
|
Энергичная |
антирефлюкс- |
ширения. Следует иметь в виду |
||||||||||||
|
– грибковую стриктуру. |
ная |
терапия |
с |
использованием |
и предупредить об этом паци- |
||||||||||||||||
|
После |
подтверждения |
диаг- |
ингибиторов |
протонной помпы |
ента, что велика вероятность |
||||||||||||||||
ноза при эндоскопии в качест- |
или |
фундопликация |
уменьша- |
рецидива дисфагии и повтор- |
||||||||||||||||||
ве |
метода выбора |
проводится |
ют |
|
выраженность |
дисфагии и |
ного расширения. При быстро |
|||||||||||||||
дилатация, |
методика |
которой |
необходимость |
последующей |
возникающем |
рецидиве |
дисфа- |
|||||||||||||||
приводится ниже. |
|
|
|
дилатации |
пептических стрик- |
гии или ее сохранении после |
||||||||||||||||
|
Пищеводные стриктуры дол |
тур пищевода. У пациентов со |
дилатации |
следует |
провести |
|||||||||||||||||
жны быть дилатированы с помо- |
стойким течением дисфагии или |
манометрическое |
исследование |
|||||||||||||||||||
щью эластичных бужей Савари |
в случаях рецидива заболева- |
пищевода для исключения аха- |
||||||||||||||||||||
увеличивающегося |
диаметра |
ния после впервые проведенных |
лазии кардии. Если подобное |
|||||||||||||||||||
или баллонами. Выбор типа |
дилатации |
и |
антирефлюксной |
нарушение двигательной функ- |
||||||||||||||||||
дилататора должен основывать- |
терапии перед повторной дилата- |
ции пищевода (ахалазия) дей- |
||||||||||||||||||||
ся на опыте его использования |
цией необходимо провести курс |
ствительно имеет место, то сле- |
||||||||||||||||||||
в данном лечебном учреждении |
лечения рефлюкс-эзофагита с |
дует заняться лечением именно |
||||||||||||||||||||
и опыте врача, а также удобст- |
последующим эндоскопическим |
его. Если подобного нарушения |
||||||||||||||||||||
ве его применения, поскольку |
контролем эффективности этого |
моторики нет, то надо провести |
||||||||||||||||||||
данные литературы не дают воз- |
курса. При достижении хоро- |
эндоскопию и убедиться в том, |
||||||||||||||||||||
можность выявить преимущест- |
ших результатов терапии вопрос |
что явления эзофагита купиро- |
||||||||||||||||||||
во одного типа дилататора над |
о повторной дилатации решает- |
ваны, а кольцо действительно |
||||||||||||||||||||
другим. |
|
|
|
|
|
|
ся эмпирически. Тех пациен- |
разорвано. Пациентам, демон- |
||||||||||||||
|
Если |
дилатация |
выполняет- |
тов, у которых после дилатации |
стрирующим |
персистирование |
||||||||||||||||
ся с помощью бужей, то диа- |
наступило только кратковремен- |
колец, показан повторный курс |
||||||||||||||||||||
метр первого бужа должен быть |
ное облегчение, можно обучить |
их дилатации. При отсутствии |
||||||||||||||||||||
примерно равным выявленному |
технике самобужирования. При |
эффекта от процедур дилатации |
||||||||||||||||||||
диаметру |
стриктуры. |
Диаметр |
наличии |
рефрактерных стрик- |
стандартными бужами и балло- |
|||||||||||||||||
вводимых бужей |
увеличивают |
тур |
может |
|
быть |
рассмотрена |
нами могут быть показаны сле- |
|||||||||||||||
до того момента, пока впервые |
возможность |
введения в ткань |
дующие лечебные |
процедуры: |
||||||||||||||||||
не |
возникнет |
сопротивление, |
стриктуры |
|
кортикостероидов. |
расширение баллонами с боль- |
||||||||||||||||
после чего в течение одной про- |
В редких случаях при наличии |
шим диаметром (теми, которые |
||||||||||||||||||||
цедуры |
дополнительно |
|
можно |
истинных рефрактерных стрик- |
используются при лечении аха- |
|||||||||||||||||
ввести еще |
два последующих |
тур требуются резекция пище- |
лазии), эндоскопическая элек- |
|||||||||||||||||||
бужа. Если же используется |
вода и проведение его пластики. |
троэксцизия или хирургическая |
||||||||||||||||||||
баллонный дилататор, то пер- |
В |
исключительных |
ситуациях |
резекция. Эти виды лечения |
||||||||||||||||||
воначальная |
дилатация |
долж- |
при |
наличии |
доброкачествен- |
применяются |
редко |
и |
только |
|||||||||||||
на быть ограничена диаметром |
ных стриктур может быть реко- |
после полного исключения дру- |
||||||||||||||||||||
баллона не более 45 Fr (Freuch |
мендовано |
|
эндолюминальное |
гих причин дисфагии. |
|
|
||||||||||||||||
Size). Кажется, что степень |
протезирование [13]. Риск пер- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
начальной дилатации стриктуры |
форации составляет около 0,5%. |
6.2.3. Ахалазия кардии |
||||||||||||||||||||
не влияет ни на риск развития |
В |
случаях |
|
явной |
перфорации |
Ведение |
больных |
ахалазией |
||||||||||||||
рецидива, ни на необходимость |
обычно |
возникают |
|
показания |
кардии во многом определяет- |
|||||||||||||||||
проведения повторной процеду- |
к |
проведению |
хирургического |
ся тем, насколько выражен у |
||||||||||||||||||
ры, поэтому концепция «агрес- |
лечения. |
|
|
|
|
|
|
них риск хирургического вме- |
||||||||||||||
сивной» дилатации для пре- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шательства. Для тех, у кого |
||||||||||||
дотвращения рецидива находит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полностью |
исключена |
возмож- |
84
|
|
6, |
2007 |
|
|
|
|
|
|
Практические рекомендации ВГО |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ность |
проведения |
оперативно- |
приведен алгоритм для выбора |
ведении |
повторных |
инъекций |
||||||||||||
го лечения, |
предусматривается |
метода лечения. |
|
|
для поддержания ремиссии |
и |
||||||||||||
назначение |
инъекций токсина |
Медикаментозная |
терапия |
только у 2/3 |
пациентов с ремис- |
|||||||||||||
ботулизма. Эта эндоскопиче- |
нитратами |
или |
блокаторами |
сией в 6 мес она продлится до |
||||||||||||||
ская |
процедура |
относительно |
кальциевых каналов часто неэф- |
1 года несмотря на повторные |
||||||||||||||
безопасна, однако имеет вре- |
фективна или плохо переносит- |
инъекции токсина. В тех случа- |
||||||||||||||||
менный эффект (обычно менее |
ся. Инъекции токсина ботулиз- |
ях, когда такого рода лечение |
||||||||||||||||
6 мес). Для тех больных, у кого |
ма могут быть использованы в |
оказывается |
неэффективным, |
|||||||||||||||
хирургическое |
вмешательство |
качестве начальной терапии и у |
врач и пациент должны решить, |
|||||||||||||||
допустимо, большинство гаст- |
пациентов с низким риском про- |
насколько преимущества от при- |
||||||||||||||||
роэнтерологов |
рассматривают |
ведения |
хирургического лече- |
менения |
пневматической |
дила- |
||||||||||||
реальность проведения сначала |
ния в случаях, когда имеется |
тации или миотомии превосхо- |
||||||||||||||||
эндоскопической пневмокардио- |
подозрение на то, что лекарст- |
дят возможный риск у пожи- |
||||||||||||||||
дилатации (риск развития пер- |
венная |
терапия или |
дилатация |
лых или ослабленных больных. |
||||||||||||||
форации около |
6%), |
а затем |
будут ими плохо переноситься. |
Питающая гастростома |
счита- |
|||||||||||||
(если две процедуры оказались |
Инъекции |
токсина |
ботулизма |
ется безопасной |
альтернативой |
|||||||||||||
безуспешными) |
|
– |
операции |
являются |
безопасной |
процеду- |
пневматической |
дилатации |
и |
|||||||||
лапароскопической |
миотомии |
рой, которая может индуциро- |
миотомии, но многие невроло- |
|||||||||||||||
по Геллеру. Некоторые специа- |
вать состояние ремиссии, по |
гически |
интактные |
пациенты |
||||||||||||||
листы сразу прибегают к хирур- |
крайней мере, в течение 6 мес |
считают |
жизнь |
с гастростомой |
||||||||||||||
гическому методу |
лечения без |
примерно у 2/3 |
страдающих |
неприемлемой. |
|
|
|
|
||||||||||
предварительных попыток кар- |
ахалазией. Однако большинство |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
диодилатации. |
Ниже |
(рис. 4) |
больных будет нуждаться в про- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Больной ахалазией |
|
|
|
|
Невысокий |
|
|
Высокий хирургический риск, |
|
|
хирургический риск |
|
нежелание пациента |
|||
Лапароскопическая |
|
Пневматическая |
Токсин ботулизма |
|||
миотомия |
|
кардиодилатация |
(80–100 ед.) |
|||
Неудача |
Успех |
|
Неудача |
Успех |
Неудача |
Успех |
|
Направление |
|
|
Нифедипин/изосорбида |
Повторить |
|
в специализированный |
|
|
||||
|
|
динитрат |
при необходимости |
|||
|
центр |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Повторная |
Пневматическая |
Эзофагоэктомия |
|
|
||
миотомия |
|
дилатация |
|
|
||
|
|
|
|
|
||
Рис. 4. Методы лечения больных ахалазией кардии |
|
|
|
7. Список литературы*
1. Atmatzidis K, Papaziogas |
2. Chang YC, Chen SY, |
||||
B, Pavlidis T, Mirelis CH, |
Lui LT, Wang TG, Wang TC, |
||||
Papaziogas T. |
Plummer–Vinson |
Hsiao TY, et al. Dysphagia in |
|||
syndrome. Dis |
Esophagus 2003; |
patients with |
nasopharyngeal |
||
16:154-7 (PMID: 12823219). |
cancer after radiation therapy: a |
||||
|
|
|
videofluoroscopic swallowing stu |
||
|
|
|
dy. Dysphagia |
2003; 18:135-43 |
|
* Оставлена авторская версия списка |
|||||
(PMID: 12825907). |
|||||
литературы |
|
|
3. Scharitzer M, Pokieser P, Schober E, Schima W, Eisen huber E, Stadler A, et al. Morpho logical findings in dynamic swallowing studies of sympto matic patients. Eur Radiol 2002; 12:1139-44 (PMID: 11976859).
85
Практические рекомендации ВГО |
6, 2007 |
4.Barkhausen J, Goyen M, von Winterfeld F, Lauenstein T, Arweiler-Harbeck D, Debatin JF. Visualization of swallowing using real-time TrueFISP MR fluoroscopy. Eur Radiol 2002; 12:129-33.
5.Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke 2003; 34:1252-7 (PMID: 12677020).
6.Perlman AL, Witthawaskul W. Real-time remote telefluoro scopic assessment of patients with dysphagia. Dysphagia 2002; 17:162-7 (PMID: 11956842).
7.Pikus L, Levine MS, Yang YX, Rubesin SE, Katzka DA, Laufer I, et al. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction
and the relative risk of pneumonia. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1613-6 (PMID: 12760930).
8.Wilkinson TJ, Thomas K, MacGregor S, Tillard G, Wyles C, Sainsbury R. Tolerance of early diet textures as indicators of recovery from dysphagia after stroke. Dysphagia 2002; 17:22732 (PMID: 12140651).
9.Pelletier CA, Lawless HT. Effect of citric acid and citric acidsucrose mixtures on swallowing in neurogenic oropharyngeal dysphagia. Dysphagia 2003; 18:231-41 (PMID: 14571326).
10.Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003; 124:328-36 (PMID: 12853541).
11. Ickenstein GW, Kelly PJ, Furie KL, Ambrosi D, Rallis N, Goldstein R, et al. Predictors of feeding gastrostomy tube removal in stroke patients with dysphagia. J Stroke Cerebrovasc Dis 2003; 12:169-74.
12.Gervais M, Dorion D. Quality of life following surgical treatment of oculopharyngeal syndrome. J Otolaryngol 2003; 32:1-5 (PMID: 12779254).
13.Pouderoux P, Verdier E, Courtial P, Bapin C, Deixonne B, Balmes JL. Relapsing cardial ste nosis after laparoscopic Nissen treated by esophageal stenting. Dysphagia 2003; 18:218-22 (PMID: 14506988).
8. Полезные вебсайты и руководства
•Medical position statement on the management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116;452–78 (http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=open&location=gast /aga-pps&id=gast&group=toc)
•Diagnosis and management of achalasia. Practice guideline. Am J Gastroenterol 1999;94:3406–12 (http://www-east.elsevier.com/ajg/issues/9412/ajg1639fla.htm)
•ACR appropriateness criteria for imaging recommendations for patients with dysphagia. Radiology 2000;215(suppl):225–30 (http://www.guideline.gov/FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline=002485& sSearch_string=dysphagia)
•Management of patients with stroke, III: identification and management of dysphagia. SIGN Guideline No. 20; pilot edition, November 1997 (www.sign.ac.uk)
•Diagnosis and treatment of swallowing disorders (dysphagia) in acute care stroke patients (ACHPR- 99-E023. Rockville: AHCPR, 1999) (www.achpr.gov)
•Louay Omran, dysphagia (http://www.healthandage.com/PHome/gm=20!gsq=dysphagia!gid2=478)
•Clinical use of esophageal manometry. AGA medical position statement, reviewed 2001 (http://www. guideline.gov/FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline=000533&sSearch_string=dysphagia)
•Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 1999;90:896–905 (http:// www.guideline.gov/FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline=001080&sSearch_string=dysphagia)
9. Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними
Приглашение к комментариям |
предложений от читателей. Если |
те хорошим |
опытом в решении |
Комитет по составлению на |
Вы считаете, что некоторые |
этих проблем, то поделитесь им |
|
стоящего руководства приветст- |
аспекты проблемы освещены |
с авторами |
руководства. Это |
вует получение комментариев и |
недостаточно, если Вы обладае- |
послужит его улучшению! |
Перевод под ред. А.С. Трухманова
86
6, 2007 |
Информация |
|
|
Перечень статей, опубликованных в XVII томе за 2007 г.
Редакционная
Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Токсический гепа-
тит, вызванный отравлением суррогатами алкого-
ля.............................................................. |
1,4 |
Портной Л.М., Ивашкин В.Т. Возможности комбинированного применения традиционной и цифровой рентгенографии в диагностике рака
желудка..................................................... |
3,4 |
Лекции и обзоры
Абдурахманов Д.Т. Алкогольная болезнь печени
6,4
Блюм Х.Е. Новое в диагностике и лечении гепа-
тоцеллюлярной карциномы.......................... |
5,11 |
Григорьева И.Н. Основные факторы риска желч-
нокаменной болезни.................................... |
6,17 |
Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Голубова |
|
О.А., Беляева Н.В., Загоренко Ю.А. |
|
Панкреатогенный сахарный диабет............... |
6,11 |
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В.
Физиологические основы моторно-эвакуаторной
функции пищеварительного тракта................ |
5,4 |
Манцеров М.П., Мороз Е.В. Реактивный пан-
креатит после эндоскопических манипуляций на
большом дуоденальном сосочке.................... |
3,14 |
Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Жук Е.А.,
Скалинская М.А. Пищевод Баррета – современ-
ное состояние проблемы.............................. |
4,11 |
Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Как оценить и уменьшить риск фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хронической
инфекцией вирусами гепатитов В и С........... |
5,16 |
Петренко К.Н., Полищук Л.О., Гармаева С.В.,
Скипенко О.Г. Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени. Современное
состояние вопроса (Обзор литературы)......... |
2,10 |
Старостин Б.Д. Оптимизация лечения гастроэзо-
фагеальной рефлюксной болезни................... |
4,4 |
Федосьина Е.А., Маевская М.В. Спонтанный
бактериальный перитонит. Клиника, |
|
диагностика, лечение, профилактика.............. |
2,4 |
Шептулин А.А. Клинический прогноз |
|
в гастроэнтерологии..................................... |
1,9 |
Оригинальные исследования
Автандилов Г.Г., Купрюшина Н.В. Морфо метрическое и плоидометрическое исследование
пролиферативной активности клеток аденом |
|
желудка по гастробиоптатам........................ |
3,24 |
Белобородова Э.И., Дунаева Л.Е., Белобородова Е.В., Гончарова И.А., Пузырёв В.П., Фрейдин М.Б. Клинико-морфологические особенности течения хронических вирусных гепа-
титов в зависимости от иммуногенетического |
|
статуса больных......................................... |
3,46 |
Богословская Е.В., Шипулин Г.А., Родионова Е.Н., Лапшин А.В., Маевская М.В. Оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С в максимально ранние сроки.. 2,35
Бойчук С.В., Шаймарданов Р.Ш., Минне баев М.М., Валеева И.Х., Мустафин И. Г., Шарафисламов И.Ф., Киршин А.П.,
Давыдов В.Г. Некроз и апоптоз гепатоцитов и оценка некоторых биохимических параметров крови у больных с механической желтухой опу-
холевой этиологии...................................... |
6,32 |
Бутов М.А., Ворначева И.Ю., Еремина Ю.О., Кузнецов П.С., Маслова О.А., Полюнина Н.Н.
Сульпирид в лечении заболеваний органов пище-
варения..................................................... |
1,43 |
Ведерникова А.В., Маевская М.В., Ивашкин В.Т., Кудрявицкий А.Р., Котенко С.Д.
Переносимость противовирусной терапии больными хроническим гепатитом, вызванным алкоголем
и вирусом гепатита С (психоневрологические |
|
побочные реакции)..................................... |
2,40 |
Давыдов В.Г., Бойчук С.В., Шаймарданов Р.Ш., Валеева И.Х., Миннебаев М.М. Количественная оценка гибели гепатоцитов и динамика некоторых
87
Информация |
6, 2007 |
биохимических параметров крови и желчи при
экспериментальной механической желтухе..... |
1,25 |
Денисов Н.Л., Ивашкин В.Т., Лобзин Ю.В.,
Голофеевский В.Ю. Эффективность эрадикации Helicobacter pylori в зависимости от уровня продукции секреторного иммуноглобулина А и морфологических изменений слизистой оболочки
желудка.................................................... |
3,40 |
Донова Л.В., Чжао А.В., Александрова И. В., Андрейцева О.И., Журавель С.В.,
Наврузбеков М.С. Значение ультразвуковой допплерографии в оценке функции почек при ортотопической трансплантации печени...4,40
Загромова Т.А., Акбашева О.Е., Ермаков С.Ю.
Активность ингибиторов протеиназ плазмы крови при язвенной болезни в зависимости от морфофе-
нотипа конституции больных....................... |
4,30 |
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Лапшин А.В.,
Павлов Ч.С. Стандартный интерферон- |
|
в лечении больных хроническим |
|
гепатитом С............................................... |
1,14 |
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Соловьева А.Д., Полуэктова Е.А., Белхушет С., Марданова О.А.
Новые возможности патогенетического лечения
синдрома раздраженного кишечника............. |
6,37 |
Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Соколи- |
|
на И.А., Леонович А.Е., Ашитко М.А., |
|
Лемина Т.Л., Голованчикова В.М., Климу- |
|
шева Т.А. Клинические особенности |
|
хронического панкреатита у больных |
|
с кальцинозом мезентериальных сосудов....... |
1,20 |
Киприанис В.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т.
Сравнительная оценка эффективности применения ингибиторов протонной помпы при лечении внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (По результатам мета-ана-
лиза)......................................................... |
6,22 |
Климушева Т.А., Шифрин О.С. Психоневроло гические нарушения у больных хроническим панкреатитом с кальцинозом мезентериальных
сосудов...................................................... |
5,41 |
Корой П.В., Ягода А.В. Регуляторы соединительнотканного гомеостаза и гистологическая картина печени при хроническом вирусном гепатите
и циррозе.................................................. |
5,35 |
Кузнецова Е.Л., Широкова Е.Н. Гепатобили арные транспортеры (ОАТР2 и BSEP) в ткани печени пациентов с холестатическими заболеваниями печени на фоне проводимой терапии...2,28
Куренков Е.Л., Пенькова А.В., Кокшаров В.Н.,
Коваленко В.Л. Клетки APUD-системы слизи-
стой оболочки желудка в морфогенезе приобре-
тенных эпителиальных полипов.................... |
3,29 |
Маев И.В., Горбань В.В., Салова Л.М. Морфо логические и возрастные особенности гастродуоденального кровотока у больных язвенной болез-
нью и пути его коррекции........................... |
4,24 |
Маммаев С.Н., Багомедова Н.В., Богомолов П.О., Мажидов А.И., Абакарова Г.Г., Халимова З.А. Цитокиновая
система при неалкогольном стеатогепатите.....4,35
Маршалко О.В., Конорев М.Р. Желудочная метаплазия и Helicobacter pylori: оценка риска
развития дуоденальных эрозий и язв............ |
5,28 |
Метельский С.Т., Щеголев А.И., Цибулевский А.Ю., Крюкова Н.Б. О струк-
турных характеристиках биоптатов кишечника человека в условиях электрофизиологического
эксперимента.............................................. |
5,46 |
Осадчук А.М., Коган Н.Ю., Кветной И.М.
Показатели пролиферации и апоптоза в патогенезе и прогнозировании течения заболеваний желудка, ассоциированных с H. pylori.........4,20
Осадчук М.А., Калинин А.В., Липатова Т.Е.,
Усик С.Ф., Кветной И.М. Роль диффузной нейроэндокринной системы в патогенезе и исходе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.....3,35
Панкова Л.Ю., Осипенко М.Ф., Вергазов В.М.
Факторы риска присоединения условно-пато- генных грибов к дефектам слизистой оболочки
желудка при язвенной болезни..................... |
1,32 |
Самоходская Л.М., Игнатова Т.М., Абдуллаев С.М., Краснова Т.Н., Некрасова Т.П.,
Мухин Н.А., Ткачук В.А. Прогностическое значение комбинации аллельных вариантов генов цитокинов и гемохроматоза у больных хрониче-
ским гепатитом С....................................... |
2,50 |
Семенцов К.В., Корзникова А.А., Бадуров Б.Ш.
Антикислотная терапия при язвенных гастро- |
|
дуоденальных кровотечениях....................... |
6,30 |
Сыч В.Ф., Санжапова А.Ф., Кондратенко Ю.Н.
Влияние питания диспергированной пищей |
|
на морфогенез слизистой оболочки желудка |
|
крыс......................................................... |
1,38 |
Хазанов А.И., Плюснин С.В., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов С.В., Бобров А.Н., Онуфриевич А.Д. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996–2005 гг.): распространенность и исхо-
ды............................................................ |
2,19 |
88
6, 2007 |
Информация |
|
|
Хорошилов С.Е., Половников С.Г., Асташев В.Л., Скворцов С.В., Кудряшов С.К., Хазанов А.И. Острая (молниеносная) и острая/хроническая печеночная недостаточность: возможности коррекции альбуминовым диализом на аппарате
MARS....................................................... |
2,57 |
Цуканов В.В., Кононов А.В., Штыгашева О.В., Гайдаш А.А., Амельчугова О.С., Баркалов С.В.
Показатели клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у H. pylori- позитивных пациентов с язвенной болезнью две-
надцатиперстной кишки............................... |
5,24 |
Широкова Е.Н., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б.,
Ивашкин В.Т. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных холестатической формой алкогольной болезни печени и первич-
ным билиарным циррозом........................... |
3,52 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов
Галимова С.Ф., Маевская М.В., Ивашкин В.Т.
Новый аналог нуклеозидов телбивудин в лечении
хронического гепатита В.............................. |
5,55 |
Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Антибиотикоас-
социированный колит: патоморфология, |
|
клиника, лечение........................................ |
3,65 |
Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Королева Ю.И.
Что происходит после эрадикации Helicobacter
pylori: ожидаемые, доказанные и спорные |
|
эффекты.................................................... |
1,48 |
Шептулин А.А. Нарушения двигательной функ-
ции желудка и современные возможности их |
|
патогенетической терапии............................ |
5,49 |
Шептулин А.А. Римские критерии III синдрома раздраженного кишечника: что мы ожидали и
что мы увидели?........................................ |
2,63 |
Шептулин А.А. Хронический гастрит С: патоге-
нез, диагностика и лечение.......................... |
6,47 |
Страница главного гастроэнтеролога региона
Тарасова Л.В. Анализ работы и перспекти- |
|
вы развития гастроэнтерологической службы |
|
Чувашской Республики............................... |
1,56 |
Новости колопроктологии
Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Тихонов А.А., Алешин Д.В., Фоменко О.Ю. Роль диссинергии
мышц тазового дна в патогенезе хронических |
|
запоров..................................................... |
3,59 |
Воробьев Г.И., Панцырев Ю.М., Жученко А.П., Ачкасов С.И., Манвелидзе А.Г., Москалев А.И.,
Болихов К.В. Острый дивертикулит сигмо- |
|
видной кишки: клиника, диагностика |
|
и лечение................................................... |
4,44 |
Воробьев Г.И., Севостьянов С.И., |
|
Чернышов С.В. Выбор оптимального вида |
|
превентивной кишечной стомы..................... |
2,69 |
Коплатадзе А.М., Проценко В.М., |
|
Болквадзе Э.Э., Кожин Д.Г., Шмаков В.А., |
|
Белоусова С.В. Тактика лечения больных |
|
геморроем, осложненным кровотечением |
|
и постгеморрагической анемией.................... |
6,41 |
Мазо В.К., Гмошинский И.В., Корочан- |
|
ская Н.В. Значение питания в профилактике |
|
колоректального рака (Обзор литературы).... |
1,60 |
Макаров О.Г. Выбор рациональной тактики лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, в условиях област-
ного колопроктологического стационара........ |
2,75 |
Михайлова Е.И., Пиманов С.И., Воропаев Е.В.,
Тимашова В.Р. Фекальный маркер язвенного
колита....................................................... |
5,60 |
Спирев В.В., Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Кочева В.В., Речкалов А.В., Ларионова Т.А.
Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки методом радионуклидной сцинтиграфии у пациентов с различными видами тонко-толстокишечных анастомозов...4,50
Обмен опытом
Бокерия О.А., Уланова И.Н., Ивашкин В.Т.,
Шептулин А.А., Соколина И.А., |
|
Склянская О.А., Голованчикова В.М. |
|
Лимфангиоэктазия тонкой кишки, сложности |
|
диагностики и лечения................................ |
5,71 |
Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М.,
Загоренко Ю.А. Макроамилаземия – безобид-
ное заблуждение или опасное незнание?....... |
5,64 |
Данилова Т.Г., Синицина О.В., |
|
Данилова Е.В., Бабак П.П., |
|
Андреев И.С. Болезнь Дьелафуа................. |
1,69 |
Денисов Н.Л., Ржаницына А.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Оценка эффективности и безопасности фитомуцила у пациентов с синдромом раздраженной толстой
кишки с преобладанием запоров................... |
4,60 |
Домарев Л.В., Старков Ю.Г. Капсульная инте-
стиноскопия. Методика подготовки к исследова-
нию........................................................... |
1,74 |
89
Информация |
6, 2007 |
Дубова Е.А., Щёголев А.И. Ангиодисплазия |
|
тонкой кишки............................................ |
2,84 |
Котелевец С.М. Морфофункциональные сопоставления при развитии кишечной метаплазии
в слизистой оболочке желудка..................... |
2,80 |
Лапина Т.Л., Картавенко И.М. Урсодез |
|
оксихолевая кислота: влияние на слизистую |
|
оболочку верхних отделов желудочно- |
|
кишечного тракта....................................... |
6,51 |
Лемешко З.А., Османова З.М. Особенности методики трансабдоминального ультразвукового
исследования выходного отдела желудка....... |
1,78 |
Маев И.В., Дичева Д.Т., Бурагина Т.А. |
|
Диагностика и лечение билиарного сладжа |
|
у больных язвенной болезнью...................... |
4,68 |
Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н., |
|
Черемушкин С.В., Мотузова Е.В., |
|
Лежнева Ю.А., Ефимов К.В., Крестья- |
|
шина Е.В. Роль энтеросорбента неосмектина |
|
в терапии заболеваний желудочно- |
|
кишечного тракта....................................... |
3,71 |
Московская И.А., Холодняк Г.Е., Павлов Ч.С., Васильев В.П., Трифонова Р.С., Кирдеева В.А.
Организация специализированной помощи беременным с целью предупреждения перинатальной
передачи вирусов гепатитов В и С................ |
6,66 |
Никитин И.Г., Тотолян Г.Г., Прушковская М.П., Соколов А.А., Модестова Е.В., Федоров И.Г., Петренко Н.В., Сторожа-
ков Г.И. Поражение печени у больной с неспеци-
фическим язвенным колитом (Клинический |
|
случай)...................................................... |
5,74 |
Никода В.В., Куприянов К.Ю., Щерба- |
|
кова Г.Н., Шатверян Г.А., Скипенко О.Г. |
|
Раннее энтеральное питание после панкреато- |
|
дуоденальных резекций............................... |
4,73 |
Петренко К.Н., Барсукова Е.О., Поли- |
|
щук Л.О., Фисенко Е.П., Шатверян Г.А., |
|
Скипенко О.Г. Результаты радиочастотной |
|
абляции при лечении колоректальных |
|
метастазов в печени.................................... |
3,84 |
Серебряков П.В. Роль никельсодержащих аэрозолей в формировании злокачественных
новообразований желудочно-кишечного |
|
тракта....................................................... |
3,78 |
Тарасова Л.В., Евдокимова А.А. Ксантограну
лема с поражением тонкой, толстой кишки и |
|
брюшины – редкая форма злокачественного |
|
гистиоцитоза.............................................. |
6,70 |
Шифрин О.С. Ферментные препараты в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита и умеренными нарушениями внешне-
секреторной функции поджелудочной |
|
железы...................................................... |
4,55 |
Щёголев А.А., Платонов Д.В., Валетов С.А.,
Марущак Е.А. Эффективность препарата норма-
зе в восстановлении моторики желудочно- |
|
кишечного тракта в ранний послеоперацион- |
|
ный период................................................ |
4,79 |
Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В., Иванов А.Н., Прянишни-
кова А.С., Овчинникова Н.И., Гусейнова Л.А., Гиоева И.З., Солуянова И.П., Каграманова А.В., Григорьева Ю.В., Бекузарова З.В.
Эффективность препарата галстена в лечении дисфункции сфинктера Одди и неалкогольной
жировой болезни печени.............................. |
6,58 |
Практические рекомендации ВГО
Дисфагия................................................... |
6,76 |
Лечение асцита, осложняющего цирроз |
|
печени у взрослых...................................... |
4,82 |
Остеопороз и гастроэнтерологические |
|
заболевания............................................... |
5,79 |
Информация
Резюме диссертаций: информация
из ВАК России.......................... |
1,84; 2,89; 3,90; |
|
4,89; 5,88 |
Правила для авторов................................... |
1,91 |
Перечень статей, опубликованных |
|
в XVII томе за 2007 г................................. |
6,87 |
Список авторов.......................................... |
6,91 |
90