6 курс / Гастроэнтерология / Язвенная_болезнь_желудка_и_двенадцатиперстной_кишки_Фёдоров_А_Г

статочно частым признаком рецидива язвенного кровотечения является внезапное появление новых сосудов в дне язвы (Ю.М. Панцырев с соавт., 2001).

Принципиальным является положение, что в прогнозировании течения и исходов кровотечения недостаточно учитывать только данные эндоскопии, а обязательному рассмотрению подлежит клиническая оценка тяжести состояния пациентов. Точность прогнозирования рецидива кровотечения только по эндоскопическим признакам, вероятно, достигла максимума и не может превышать 70% (Ю.Г. Шапкин

ссоавт., 2004 г).

Внастоящее время прогноз возникновения рецидива кровотечения основывается на синтезе клинико-лаборатор- ных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования (В.С. Савельев, 2004; Ю.Г. Шапкин с соавт., 2004; В.К. Гостищев,

М.А. Евсеев, 2005; D.A. Gilbert et al., 2000).

Методами статистического анализа установлены следующие клинико-эндоскопические факторы риска развития рецидивных кровотечений: наличие язвенного анамнеза, пожилой возраст, визуальные признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза, нестабильная гемодинамика, пенетрация, большие размеры и глубина язвы, их множественность, низкие показатели гемоглобина, тяжёлые сопутствующие заболевания (И.И. Затевахин с соавт., 1995 г.; А.С. Ермо-

лов с соавт., 1999 г.; S.Y.Coleman et al., 1991).

При снижении АД ниже 60 мм рт. ст. и частоте пульса больше 120-130 уд/мин на фоне клинических проявлений продолжающегося кровотечения необходимо проведение комплекса консервативных лечебных мероприятий в полном объёме непосредственно в операционной. При восстановлении гемодинамики до уровня II-III тяжести кровопотери (АД > 60/80 мм рт. ст., пульс не более 120-130 уд/мин сразу же проводится экстренная операция).

71

Основной целью операции является остановка кровотечения. При тяжёлом состоянии больного кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки иссекаются, а на задней стенке ушиваются узловыми швами. Если позволяет состояние больного (АД > 100 мм рт. ст.), то выполняется не только остановка кровотечения, но и один из патогенетически обоснованных способов радикального хирургического лечения язвенной болезни. При язвах желудка – резекция 2/3 с наложением анастомоза по Бильрот-I или Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки выполняется стволовая или селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по одной из методик.

В послеоперационном периоде ведение больных осуществляется с учётом тяжести кровопотери и объёма операции. Лечение проводится в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Учитывая степень анемизации и тяжесть операции, назначается постельный режим в течение 4- 5 суток. После операции с третьего дня назначается нулевой стол, на четвёртый-пятый – стол 1а, а концу второй недели – стол 1. Желудочный зонд, который во время операции оставляют в желудке или в его культе после промывания и отсутствия застойных масс обычно удаляют на третьи сутки. На третий день ставят очистительную клизму. Швы с послеоперационной раны снимают на 9-10 сутки.

Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК и в первые-вторые сутки составляет 3000-4000 мл. В её состав входят плазма, протеин, альбумин, реополиглюкин, раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка, другие кристаллоиды, а также трентал, аскорбиновая кислота, викасол. Критерием объёма и состава инфузионной терапии помимо показателя ОЦК является уровень центрального венозного давления, биохимические показатели крови и мочи, другие показатели гомеостаза. Учитывая, что анемизированные больные предрасположены к инфекции, назначаются антибиотики.

72

Больным, которые перенесли по поводу желудочнокишечного язвенного кровотечения паллиативную операцию (ушивание или иссечение) через год рекомендуется обследование и при выявлении язвы проводится плановая радикальная операция.

ЯЗВЕННЫЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

У 5-10% больных с язвой развивается стеноз выходного отдела желудка. Его причина в 80% случаев – многократные рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Реже сужение в этой зоне развивается при язвах препилорического и пилорического отделов желудка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Сужение пилородуоденального отдела на почве язвен-

ной болезни носит рубцовый или воспалительно-спастиче- ский характер. Такое изменение стенки желудка приводит к её ригидности, зиянию привратника, что создаёт условия для постоянного дуодено-гастрального рефлюкса. Проникая в желудок, компоненты желчи изменяют рН среды до щелочной, и этим стимулируется секреция гастрина с увеличением выработки соляной кислоты и пепсина. Возникший антрумгастрит и гиперсекреция соляной кислоты создают благоприятные условия не только для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки, но и для образования язв в антральном отделе желудка. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенозирования пилородуоденального отдела.

В начальной стадии заболевания размеры желудка не изменены, стенка несколько утолщена, имеется рубцовая деформация пилородуоденального канала, а также рубцовый процесс вокруг язвы. Тонус желудка в норме, а привратника – повышен, с явлениями спазма, усилена моторика антрального отдела желудка. Затем желудок растягивается, гипертро-

73

фия его стенки увеличивается. Помимо рубцового сужения пилородуоденального канала, в этой зоне определяется выраженный спаечный процесс в виде перигастрита и перидуоденита. Тонус и моторика желудка в этой стадии снижаются. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, желудок становится резко растянутым, стенка его истончается, проходимость пилородуоденального канала снижена до полной его непроходимости. В окружности пилорического отдела определяется грубый спаечный перипроцесс в виде рубцо- во-спаечной «мантии». Тонус и моторика желудка резко снижены, практически отсутствуют.

Язвенный стеноз привратника сопровождается тяжёлыми нарушениями гомеостаза, связанными с невозможностью усвоения пищи и потерей большого количества жидкости и электролитов при рвоте. Возможен значительный дефицит ионов калия, натрия, хлора, а дефицит воды может достигать 4-5 литров. Вследствие голодания развивается глубокое нарушение обмена веществ, интоксикация, тяжёлый ацидоз. Выражены явления катаболизма с распадом белков, жиров и углеводов.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОЗОВ

Больные со стенозом имеют обычно длительный язвенный анамнез. Многие из них в прошлом перенесли операцию по поводу прободной язвы. Общими симптомами являются: снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, чувство полноты в эпигастрии, тошноты и рвоты непереваренной пищей, съеденной за несколько часов или суток до этого.

Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических и эндоскопических изменений у больного с язвенной болезнью зависит от степени стеноза.

Различают следующие степени стеноза: 1. Компенсированный стеноз.

74

2.Субкомпенсированный стеноз.

3.Декомпенсированный стеноз.

При компенсированном стенозе больные предъяв-

ляют жалобы на тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку. Общее состояние при этой степени стеноза страдает мало. При контрастном рентгенологическом исследовании желудок несколько увеличен или же нормальных размеров, перистальтика может быть усилена, имеется деформация и умеренное сужение привратника, отмечается задержка эвакуации бариевой взвеси до 6-12 часов. При ЭГДС определяется рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 10 мм. Клинические и биохимические показатели без существенных изменений.

В фазе субкомпенсированного стеноза больные от-

мечают слабость, жажду, постоянное мучительное чувство тяжести в эпигастрии, беспокоит тошнота, отрыжка кислым, рвота застойной пищей, урчание в животе. При клиническом обследовании выявляется снижение массы тела, обезвоживание, понижение тургора кожи, выраженная бледность кожных покровов. При физикальном обследовании выявляется плеск желудочного содержимого, перистальтика желудка иногда визуализируется через переднюю брюшную стенку. В анализах крови отмечается снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, в моче появляется белок, цилиндры. При биохимических исследованиях выявляется гипопротеинемия, повышение уровня мочевины и креатинина, повышается содержание аланин- и аспартатаминотрансферазы, изменяются показатели ионограммы со снижением содержания натрия, хлора, калия, магния.

При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, имеет форму чаши, перистальтика ослаблена. Имеется выраженные деформация и сужение привратника, задержка эвакуации бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку до 12-24 часов. Во время ЭГДС

75

желудок растянут, содержит жидкость и малопереваренную пищу. Пилородуоденальный канал сужен до 3-8 мм.

Декомпенсированный стеноз характеризуется резкой слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, многократной и обильной рвотой съеденной накануне пищей, которая приносит временное облегчение. В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Резко выражено похудание, вплоть до кахексии. Кожные покровы землистого оттенка. Желудок значительно увеличен в размерах, его контуры определяются при осмотре живота через переднюю брюшную стенку, отчётливо слышен шум плеска.

Вследствие выраженной гипокалиемии возможно развитие желудочной или хлорипривной тетании, проявляющейся возникновением парестезий и судорог, выявлением симптома Труссо («рука акушера»)

Вклинических и биохимических анализах определяются грубые патологические изменения.

При рентгенологическом исследовании имеется резкое расширение желудка, иногда он может занимать всю брюшную полость, а большая кривизна в виде чаши визуализируется в малом тазу. Пилорический отдел резко сужен или не заполняется контрастным веществом вообще. Задержка эвакуации бариевой взвеси из желудка – более 24 часов. При ЭГДС желудок резко расширен, содержит много жидкости – до 8-10 литров. Пилорический канал рубцово сужен до 1 мм.

Втом случае, когда причиной клинических проявлений стеноза является язва пилорического канала или бульбодуоденального перехода («узкие» места) в стадии обострения, степень стеноза определяется после проведения стандартного противоязвенного лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика язвенного пилородуо-

денального стеноза проводится со стенозом на почве рака. Для ракового стеноза характерен более короткий анамнез, от-

76

сутствие клинических проявлений язвенной болезни. Окончательный диагноз устанавливается по данным рентгеноскопии и эндоскопии. Причиной пилорического стеноза могут быть также внежелудочные образования, например, опухоль головки поджелудочной железы. Клиника стеноза сочетается при этом с явлениями механической желтухи. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, компьютерной или магниторезонансной томографии поджелудочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ Язвенный пилородуоденальный стеноз – абсолютное

показание к операции. В задачи операции входит: устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник, восстановление пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку или в тонкую, снижение секреции соляной кислоты.

При язвенном пилородуоденальном стенозе обязательна предоперационная подготовка, объём и характер которой зависят от степени стеноза и имеющихся вследствие этого патологических нарушений изменений гомеостаза.

В обязательном порядке в течение 4-5 дней до операции с целью механического очищения и восстановления тонуса желудка производят промывание его через зонд растворами хлорида натрия, Рингера-Локка дважды в сутки. Инфузионная терапия при значительных потерях жидкости (при рвоте) может достигать в объёме 6-8 литров. Она включает коррекцию водного электролитного состава крови вливанием физиологического раствора хлорида натрия, раствора Ринге- ра-Локка; коррекцию углеводного обмена с введением 5-10- 20% раствора глюкозы; коррекцию гипопротеинемии с введением плазмы, альбумина, протеина; введением гемодеза, реополиглюкина, декстранов устраняются гиповолемические нарушения; при анемии переливается эритроцитарная масса; проводится витаминотерапия, общеукрепляющая терапия.

77

Подготовка к операции предусматривает устранение и других нарушений, которые выявляются при обследовании.

Характер хирургического лечения зависит от степени стеноза. При компенсированном и субкомпенсированном стенозе предпочтительней выполнение органосохраняющих операций: стволовой или селективной ваготомии с дренирующей операцией – пилоропластикой, или экономной резекцией желудка – антрумэктомией. В некоторых случаях может выполняться резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II.

При декомпенсированном стенозе, из-за значительного угнетения моторной функции желудка, показана его резекция, а ваготомия в данном случае нецелесообразна.

Втяжёлых случаях возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроеюностомии.

Впослеоперационном периоде особое внимание уделяется раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, а также посиндромная коррекция нарушений гомеостаза.

МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

Малигнизация – перерождение язвы желудка в рак. Язвы двенадцатиперстной кишки малигнизируются крайне редко. Данное осложнение наблюдается у 5-10% больных язвенной болезнью при длительном течении заболевания. Наиболее часто малигнизируются каллёзные язвы малой и особенно большой кривизны (до 80-90% язв), антрального и кардиального отдела желудка. Сами по себе размеры и локализация не могут быть решающими в дифференциальной диагностике язвы и рака, тем не менее, при размерах язвенного дефекта в желудке более 2 см всегда следует думать о возможности озлокачествления и в связи с этим необходимо проводить тщательное обследование больного.

Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются следующие:

78

а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания;

б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, по данным биопсии имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания;

в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита.

Гистологически малигнизированная язва представляет собой аденокарциному.

КЛИНИКА Клинические проявления ранних стадий перерожде-

ния язвы в рак не имеют каких-либо особенностей, характерных только для них. О возможности малигнизации язвы может свидетельствовать синдром «малых признаков» Савицкого: ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, например, мясной, быстрая утомляемость, психическая депрессия. В ранних стадиях малигнизации клинические проявления незначительны, однако при прогрессировании процесса они становятся выраженными в большей мере и характеризуются нарастающей общей слабостью, исхуданием, изменением характера болей, снижением кислотности желудочного сока. При этом наблюдаются признаки анемии, ускорение СОЭ, нередко отмечается положительная реакция на скрытую кровь в кале.

Для распознавания природы язвы используют клинический метод, основанный на принципе изучения степени эффективности проводимого консервативного лечения. Под влиянием активного противоязвенного лечения в течение 4-6 недель доброкачественная язва уменьшается в размерах и в последующем рубцуется, в то время как малигнизированная язва существенно не изменяется.

В ранней диагностике рака и в оценке эффективности консервативного лечения наиболее эффективно использование рентгенологических и эндоскопических методов. При

79

рентгенологическом исследовании в случае малигнизации язвы желудка в одном из краёв язвенной ниши может выявляться дополнительный небольшой дефект наполнения, околоязвенный воспалительный вал становится более широким, асимметричным. Малигнизированная язвенная ниша нередко имеет неправильную трапецевидную форму, высокие, подрытые, неровные края. Основную диагностическую роль в настоящее время играет ЭГДС. Она позволяет не только осмотреть слизистую оболочку желудка, но и выполнить прицельную биопсию подозрительной на малигнизацию язвы. Обязательно берут минимум 4-5 кусочков из края язвы для последующего гистологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ В случае установления факта перерождения язвы в рак

или подозрении на малигнизацию, даже при отсутствии гистологического подтверждения, показано оперативное вмешательство. В своей классической монографии «Этюды желудочной хирургии» Юдин С.С. так сформулировал принципы хирургической тактики при язве желудка, подозрительной на малигнизацию: «Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность – тем больше опасность возникновения рака из язвы, а, следовательно, тем скорее показана резекция желудка».

Если во время операции, предпринимаемой по поводу язвы, возникает сомнение в её природе, то для дифференциальной диагностики каллёзной язвы и изъязвлённой опухоли желудка могут быть использованы данные о характере лимфоузлов большого и малого сальника. При язвенной болезни лимфатические узлы хоть и могут быть увеличены в размерах, но они мягкие, подвижные. При малигнизации язвы желудка лимфатические узлы обычно бывают плотными на ощупь и ограниченно подвижными. Окончательно может подтвердить диагноз цитобиопсия из лимфоузла.

80