6 курс / Гастроэнтерология / Заболевание 12 перстн кишки
.doc
11.03.14
Тема: Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки. Методы диагностики заболеваний желудка и 12-перстной кишки
профессор Олег Самойлович Шифрин
Синдром диспепсии – комплекс расстройств, включающих боли или ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области ближе к срединной линии.
Диспепсические расстройства наблюдаются примерно у 30-40% населения и служат причиной 4-5 % всех обращений к врачам общей практики.
Характеристика симптомов
Боли в подложечной области по срединной линии – боли субъективно воспринимается как неприятные ощущения, при расспросе пациента необходимо различать боли и чувство дискомфорта
Раннее насыщение – ощущение, что желудок переполняется даже после небольшого количества съеденной пищи
Чувство переполнения – неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи
Вздутие в эпигастральной области – чувство распирания в подложечной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота
Тошнота – ощущение дурноты и приближающейся рвоты
Синдром диспепсии
Органическая диспепсия – в 1/3 случаев диспепсии
Заболевания пищеварительного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, ГЭРБ, гастропарез, хронический панкреатит, хронический холецистит, глистная инвазия)
Заболевания других органов и систем (сахарный диабет, патология щитовидной железы, ИБС)
Беременность, медикаментозная терапия (НПВП, антибиотики, кортикостероиды и др.)
Функциональная (неязвенная) диспепсия – в 2/3 случаев
Отсутствие указанных причин + длительность более 3 месяцев
Нередко признаки депрессии
Варианты синдрома функциональной (неязвенной) диспепсии
Язвенноподобный – жалобы на боли в подложечной области, возникающие натощак, иногда ночью и исчезающие после приема пищи
Дискинетичсекий – жалобы на тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение и тошноту
Неспецифический – наблюдающиеся у больных симптомы, трудно относимые к той или иной группе
Патофизиологические механизмы функциональной диспепсии
В основе – нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки
Расстройства адаптации желудка (способности расслабляться в ответ на прием пищи)
Нарушение ритма перистальтики желудка
Ослабление моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции желудка
Повышенная чувствительность стенки желудка к растяжению
«Симптомы тревоги»
Дисфагия
Рвота кровью, мелена, гаматохезия (алая кровь в кале)
Лихорадка
Немотивированное похудание
Возникновение симптомов диспепсии впервые в возрасте более 45 лет
Анемия
Лейкоцитоз
Повышение СОЭ
Язвенная болезнь
Хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или 12-перстной кишки
Распространенность среди взрослого населения – 7-10%
Мужчины болеют чаще, чем женщины (2:1)
Язвы 12-перстной кишки образуются чаще, чем язвы желудка (4:1)
Этиология и патогенез
Этиологические факторы: наследственная предрасположенность, курение, нервно-психичесике стрессы, Helicobacter pylori, прием НПВП и других лекарств
В основе патогенеза – нарушение равновесия между факторами кислотно-пептичекой агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
↑ Усиление агрессивных свойств желудочного содержимого
↓ Ослабление защитных (цитопротективных) возможностей слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки
Хеликобактер пилори (В. Дж. Маршал 1983) – 90% случаев язв
Ферменты повреждающие слизистый барьер
Цитотоксины
Провоспалительные интерлейкины
Обсеменение
Факторы, предрасполагающие язвообразование:
Первая группа крови
Наследственность
Курение
Нервно-психические факторы
Факторы защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки
Неизмененное желудочное слизеобразование
Достаточная выработка панкреатических бикарбонатов
Хорошая регенерация эпителиальных клеток
Сохранное кровоснабжение слизистой оболочки желудка
Нормальное содержание простагландинов в стенке желудка
Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки желудка
Клиническая картина
Боль в эпигастральной области
Возникновение боли
Сразу после еды – при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка
Через полчаса после еды – при язвах тела желудка
Поздние (через 2-3 часа после еды), «голодные», ночные боли, проходящие после приема пищи после приема пищи – характерные для язв пилорического канала и лукавицы 12-перстной кишки
Иррадиация: левая половина грудной клетки, левая лопатка, грудной и поясничный отдел позвоночника
Купирование: анациды, антисекреторные и спазмолитичсеике препараты
Диспепсические расстройства
Отрыжка кислым
Изжога
Тошнота
Возможна рвота на высоте болей, приносящая облегчение
Для язвенной болезни характерны сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств
Диагностика
Пальпация: болезненность в эпигастральной области, сочетающаяся с умеренно выраженной резистентностью мышц передней брюшной стенки
Анализ крови: анемия, ускорение СОЭ
Анализ кала на скрытую кровь (гематохизия)
Суточная рН-метрия: при язвах 12-перстной кишки и пилорического канала – повышенная (реже – нормальная) секреция НСl; при язвах тела желудка и субкардиального отдела – нормальная или сниженная секреция
Рентгенолоогический метод
«Ниша» на контуре или рельефе слизистой оболочки
Местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»
Конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»
Рубцово-язвенная деформация желудка и 12-перстной кишки
Гиперсекреция натощак
Нарушение гастродуоленальной моторики
Эндоскопическое исследование
Наличие язвенного дефекта, его локализация, размеры, глубина, форма
Состояние дна или краев язвы
Сопутствующие изменения слизистой оболочки
Взятие биопсии
Каждый 10-й пациент с НПВП-гастропатией, у которого развилось кровотечение, и каждый 3-й у которого произошла перфорация, погибает.
Дифференциальная диагностика язвенной болезни
Симптоматичсенике язвы
Прием лекарственных препаратов (НПВП)
Синдром Золлингера-Эллисона
Гиперпаратиреоз
Малигнизация язвы
Первично-язвенная форма рака
Осложнения язвенной болезни
Кровотечение
Перфорация и пенетрация язвы
Перивисцерит
Рубцово-язвенный стеноз привратника
Малигнизация язвы
Язвенное кровотечение
Наблюдаются у 15-20% больных с язвенной болезнью, чаще при локализации язв в желудке.
Клинические проявления:
Рвота содержимым типа кофейной гущи
Черный дегтеобразный стул (мелена)
Общие расстройства: слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия