3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии
.pdf! |
71 |
равнозначностивсехуслб леийнивращаетсяк вызывающим,способствпредрасполагающимусловиям Авиценны,считаявсе этикондицииеобходимымидля возникновенияболезни.
Ещеболеепоздняя |
|
теорияпатогенныхконстелляций |
|
Н. Тенделоо(1913,1932)носитсинтетическийхарактерсодержит |
|
||
попыткуобъединенияпротивоположныхконцепций. |
|
антириска,или |
|
Алгебраичесуммавсехфакторовриская |
|
|
|
патогенвнешконнсаякладывателляциясвнутр тсянней |
|
|
|
констелляц,понимаемойкакинд реактивностьвидуальнаяей. |
|
||
Результатсуммированиятакогобудетпределенноеизменение« |
|
||
энергии»Это.изменениеиспрольспецифическойняетпричины, |
|
||
котравнаораяпределдейств.ЕслстьнномуСовпадение«ю |
|
||
всехдляопределенногодейиствияполниусл»,т:этовий«шихся |
|
|
|
действиенаступтогдзаоднототжеетмиг...каждому |
|
|
|
определеизменениюмуко сотелляцииответствует... |
|
||
определенноедействи |
е,равноепричине». |
|
|
Теорияпатогенныхконстелляций |
— |
этосинтез |
|
монокаузалистскпредставленположенийкондиционализма. йх |
|
||
Даннаяпопыткавзаимнодополнитьположениядвух |
|
каузализм»иимела |
|
противтеполучиларийположныхназвание« |
|
||
этапноезначениевобщ |
|
ейэтиологии.Наееосновесформировались |
|
синтетическиеконцепциисовремнозологии. нной |
|
|
|
Полемизируясортодкондиционализмомксальным, Е. М. Тареевметафупболезньдоблялричспектаклю,вски котороместьзаглавнаярольиролиме ачимыеее,вплотьдо эпизодических.
Еслизаболакт,играющийевторостепенноголперсонажа, например,второгомогильщикаГамлете«»,неповторимое
своеобразиеспектакляотзаме,ко,нкакойечноы |
-тостепени, |
нарушится.Знаток |
-театралзаметит,чтогильщиквыглядитне |
так, какнапредыдущемпредставленииговоритнебаритоном, тенор.Нониуковозникнетгомсомнения,чтодаютГамлета« », анеОтелло« ».
Авотеслинекомугратьзаглавнуюроль,тоэтотвечердадут
! |
72 |
«Отелло» вместо «Гамлета» — и даже неискушенный зритель заподозрит разницу, так как венецианский мавр и датский принц мало похожи друг на друга. Поэтому, не отрицая многообразия условий и индивидуальной вариации случаев той или иной болезни, практика признает существенно более важную роль причинного фактора по сравнению с условными для определения относительной диагностической специфичности болезни. [42]
Концепция кондиционализма в этиологии оказалась очень плодотворной. Крупнейшие патологи — С. С. Халатов, Н. Н. Аничков, В. А. Оппель, И. В. Давыдовский отдавали ей должное. Ряд понятий, с успехом используемых медициной и поныне, являются завоеваниями кондиционализма.
Кондиционализм впервые придал должное значение той роли, которую играет реактивность организма в возникновении болезни (см. ниже раздел «Реактивность организма»). Современная этиологическая доктрина признает, что реактивность и внешние условия могут отменить или ослабить действие причинного фактора, или же, наоборот, усилить его вплоть до порога болезни. Так, гипотермия значительно увеличивает резистентность организма к гипоксии. Вирус иммунодефицита человека вызывает апоптоз CD4-лимфоци-тов, ограничивая иммунологическую реактивность индивида, и, в результате, условно патогенные организмы, присутствие которых ранее не вызывало у человека болезни, провоцируют оппортунистические инфекции.
Признавая важнейшую роль реактивности и внешних условий в заболевании, в то же самое время нельзя не отнестись критически к тезису об абсолютной равнозначимости всех условий для возникновения болезни. Очевидно, что при наличии причинного фактора и определенных решающих для данного случая условий, болезнь развивается и в отсутствие других условий, которые, наоборот, могут быть существенными для иного случая той же болезни. Крупозная пневмония в одном случае связана в анамнезе пациента с переохлаждением, в другом — с ослаблением питания, но ее непременным причинным фактором всегда служит пневмококк (А. Д. Адо, В. В. Новицкий 1994).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
! |
Неоценимуюпомощьсовременнойэпидемиологииоказывает |
73 |
иска,заимствованное |
|
понятфакторовифакторовскаентир |
|
|
||
кондициона.Поскольвыделяютсяфа,повышающиеизмекторыу |
|
|
||
вероятностьиускоряющиеразвитиеданногозаболеванияфакторы( |
|
|
||
риска)факторы,понижающиееговероятностьтормозящие |
|
тся |
||
развитиеантириск( |
-факторы),вомногихслучаяхпоявляе |
|||
возможностьнаоснованиистатистико |
|
|
-эпидемиологическихданных |
количоцвкладественнонитьразличныхфакторовразвитие
мультифакториального процесса.
Прогрпрофилактикиатеросклерозаммаегоосложнений, |
кого |
||
осуществленная80 |
-егодывСШАнедалабыт |
||
ошеломляющегорезультатасниж( за10забниелеваемости |
|
||
инфармиокардана1/3!),еслитомбыимехолвкачестестверин |
|
|
|
единствмиш,анераспеннойиредпропорциональностваеляла |
|
||
вкладумножествабольшихмалыхфакторовриска. |
|
|
|
Экологический подходкэтиологииболезнейЖ.( |
Мей, 1958)и |
||
самопонятие |
экологическиобусловленных |
заболеваниймогли |
|
сформировполучитьширопракттьсяоеическоезнани |
|
|
|
толькоподвлияникондиционализмаздравыхидей .Впрактике |
такиеситуации,когда |
||
экологическоймедицинынередкость |
|
||
суммациядействиядвухразныхфактороввнешнейсреды,каждый |
|
|
|
изкоторыхвотдельноснаходидопудопороговомтситимомя |
|
||
уровнеконцентрактивности( ),оксерьезноециизываетвлияниена |
|
резистентности |
|
реактиворга.Так,известноизмаостьснижение |
|
||
дыхательнойсистемыиндивидовкбациллеФридлендерапод |
|
|
|
воздействиемаэрополлютантов. |
|
|
СУЩЕСТВУЮТПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ?
Отдельногообсуждениязаслуживаетспорныйпрактически важныйвопроссуществовании полиэтиологических заболеваний,впервыепоставленныйкондиционализмом.
Всоветскийпериодразвитияпатофизиологобсуждениеи
! |
74 |
проблем общей нозологии было искусственно привязано к «государственной философии» и ограничено рамками диалектического материализма. Исходя из положения о том, что данная причина при неизменных условиях всегда вызывает только [43] одно следствие, отечественные теоретики блестяще критиковали монокаузализм, но при рассмотрении проблемы полиэтиологических заболеваний вынуждены были делать шаг назад в его объятия (на наш взгляд, это происходило в результате подцензурности медицинской и, вообще, любой опубликованной мысли в ту эпоху).
На вопрос «Существуют ли болезни, для развития которых необходим более чем один причинный фактор?», — в учебниках всегда давался отрицательный ответ.
В руководствах по патофизиологии, изданных в советский период, порой отражено категорически негативное отношение к концепции полиэтиологических болезней. Иногда это выражается в наступательно эмоциональных фразах: так, в одном из учебников патофизиологии пятидесятых лет издания студент может найти сведения о полиэтиологических болезнях в разделе, клеймящем буржуазные «извращения» в общей нозологии.
Если же подойти к этому вопросу без эмоций и «наступательного духа», приходится признать, что он сложен и решается с учетом диалектики единичного и особенного, а последовательный диалектизм в этом вопросе совсем не исключает признания реальности плюрикаузальных патологических процессов.
Во-первых, многие элементы болезней, в частности, типовые патологические процессы по природе своей многопричинны, так как различные причинные факторы могут спровоцировать срабатывание заложенных в организме программ, «нажимая на одну и ту же кнопку». Примеры приводились выше, при рассмотрении понятия «типовой патологический процесс». Тем не менее, это — относительная полиэтиологичность, ибо флогогенный агент может быть различным у разных больных, но остается единственным причинным фактором в каждом конкретном случае.
Во-вторых, диагностическая специфичность болезни не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
! |
|
75 |
|
абсолютнаинозологическиеед ницысторичны.Сахарныйдиабет, |
|
|
|
котсвременорыйпапируЭберса(1500летдон.э.и)до |
|
|
|
серединыXXвекарассматрив,какединаяболезнь,оказался |
|
|
|
группойболезэтиологиейсразной,различнымпатогенезом, |
|
— ибыл |
|
осложнениямидажевесьмаспецифическимлечением |
|||
переквалифицировансиндром.Когдамынастаиваем,что |
|
|
|
причинныйфак,вотличиеорусловий,определяетпервичную |
— этов неозначаетвсе |
|
|
диагностспецболезническуюфичность |
|
||
автоматически,чтопричина |
|
динственнадлявсехиндивидов, |
|
квалификакпациентысданнымзаболрованных.Нельзяванием |
|
|
|
забыватьобисторизмедиагнозов,относительностипроцесса |
|
|
|
клиническогораспознавтом,чтослуча, ссматриваемыен я |
|
||
какоднаболезнь,могут,вдействительност |
и,оказатьсяразными, |
|
|
хотяипохожиминедугамисразнымрешп ющимтогенным |
|
|
|
факторомванамнезе. |
|
|
|
Болезни,какособеединицынозологииные,безусловно, |
|
|
|
существуют объективно.Ноособенноесуществует,согласнотому |
|
||
жедиалекмат,ическомуериализмутолько«в |
единичном и через |
||
единичное.Нетдомавообще,естьддомы»льныеВ. ( |
|
И. Ленин). |
|
След,бовлезньообщеательно,например,классическаяязвенная |
|
|
|
болжесущезньлудкатольконастраницахвучебниковет |
|
ельные |
|
факулиническихьтетскихдисц.Вмживутплинреотд |
|
||
индивиды,имеющиеэтотдиагноз.Еслимырассматриваемлюбого |
|
|
|
изних,то,конже,средимчнофакторовжестварискукаждого |
|
|
|
имеетсятот,которыйименновданномслучаеказалсярешающим |
|
|
|
ивызвалданныйконкретныйслучайболезни.Уодногобольного |
— необычныепосидлительностиле |
|
|
этоhelicobacter,удругого |
|
|
|
стрнеудачнымссыисходо, третьбактериин го |
|
|
|
обнаружеистрессывжизприсутствуютны,нонетличаются |
|
|
|
экстраординарнойинтенсив,затовынаходитеу еговостью |
|
|
|
анамнезедлительный |
приемповышенныхдозсалицилатов.Для |
|
|
каждогокакой |
-тоизфакторовбылважнеевсехостальных.В |
|
|
лечпевырвнииможестрессыгосключитьаспирин, |
— радикальногоэффектанебудет, |
|
|
применитьуспокаивающие |
|
||
покаспомощьюантибиотиковжелнеудокет |
санирован.В |
||
лечетретьегонбииусдет,ппродолжаетсяехакприем |
|
|
|
салит.п.цилатов |
[44] |
|
|
! |
76 |
Вкаждом отдельном случае есть основания говорить о причине
иоб условиях. В каждом случае причинный фактор — тот, который наиболее прямо выводит на общее для всех случаев основное звено патогенеза — формирование хронического дефекта, проникающего в подслизистый слой желудка. Но это вовсе не значит, что причина у всех одинакова, впрочем, неодинакова и сама болезнь, хотя на данном этапе развития наших знаний о язвенной болезни разделять эти случаи на отдельные нозологические единицы, может быть, пока и нельзя. Такая полиэтиологичность относительна, ибо существует для болезни, как особенного, но на уровне единичных случаев причинный фактор у каждого больного один и определяет существенные черты того или иного случая болезни.
Признавая относительный полиэтиологизм болезней, И. В. Давыдовский писал: «Как правило, болезни человека не имеют в своем происхождении какой-то одной, для данной болезни специфической причины...».
Наконец, в-третьих, нельзя не отметить, что в эксперименте и в клинике зарегистрированы конкретные заболевания и патологические процессы, для осуществления которых у разных индивидов всегда равно необходимы два или более событий. Это уже абсолютная полиэтиологичность, на уровне единичного.
В современной онкологии доказан многошаговый (multistep) тип этиологии некоторых злокачественных опухолей. Так, ретинобластома, по Кнудсену, требует для своего возникновения двух независимых мутационных событий в одной клетке, причем одна из мутаций наследственна, а вторая приобретается. Колоректальная карцинома возникает из клона, являющего результатом четырех или даже пяти последовательных мутаций в разных частях генома одной и той же клетки, провоцируемых разными факторами (X. Корсмейер, 1994). При этом часть мутаций связана с блокадой действия антионкогенов, другие — с перемещением промоторов или экспрессией различных онкогенов.
При лечении алкоголизма антабусом и его аналогами лекарство изменяет реактивность организма, блокируя обычный путь метаболизма этилового спирта. На фоне этой терапии прием
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
! |
77 |
|
небольшдозыалкоголяспвызватьсобенйупациентанеобычные |
|
|
патологическсердечнойпоследс,вплодо недостаточностивияь, |
ствиеантабуса |
|
таклкогольраспадаинач,Чемвотсуттся |
- |
|
даетвысокотоксичныепродукты.Легкозаметить,чтоантабусно |
бинарнуюэтиологию |
|
алкогольнаяинтоксикацияимеет |
ине |
|
воспроизвтолькалкоголемилитолькодиан.сяабусом |
[45] |
|
ГансСельеописалэкспериментальную |
кальцифилаксию — |
|
обызвествлениемезенхимальныхтканейуподопытныхживотных |
|
|
результатеопределвозд.Оказалосьействийнных,что |
|
|
кальцифилакможетбытьвоспроне колькимизведеная |
|
|
комбинациямифа, оторторовнемогутыэзватьфеноменот |
|
|
поотдельности. |
|
|
Дляполученияочаговка |
льцификациитребсоздатьвалось |
|
гипервитамД,насытитьорганизмживотногокальциемнозили |
|
|
иныманалогичнымдвухваленметаллкатинымческимоном |
|
|
создатьвтканяхзоныповышенаффиккальциютанпуоготем |
ийсигналмог |
|
дегрануляциитучныхклеток,причемдегранулирующ |
|
|
бытьразличным.Авторпостулировал,чтоответрганизмана |
|
— |
стимулскладываетсяизнескомпонентовльких |
|
|
повреждающегодействиястимуля,специфическогоответанаора |
|
|
стимулкаксигнал,неспецифичкомпонотразсвоентаскогоил |
|
рис. |
представленияополиэтиологическихпроцессахввидесх(мы |
||
3). |
|
|
Рис. 3Полиэтиологические. процессытипаактон"требуетреак"поГ.( она |
Селье) |
1, 2, 3, — тривэффекторовдаодногоактонанапример( ,стрессо |
р,токсин,антиген; |
I, II, III — тривзащитныхдапрограммреактонов; |
|
A, УB, C, D, — результисиндромы. ующие |
|
! |
78 |
Вышеприведённые факты клинической и экспериментальной патологии, на наш взгляд, убеждают, что плюрикаузальные процессы — реальность.
ПРИЧИНА КАК ПРОЦЕСС. ПРИЧИННЫЙ ФАКТОР — ЧАСТЬ ПРИЧИНЫ.
Заканчивая обсуждение синтетической концепции общей этиологии, необходимо прояснить соотношение понятий
«причинный фактор болезни» и «причина болезни».
Монокаузализм употребляет их как синонимы. Но существует классическая «апория А. П. Авцына» — то есть словесный парадокс, на котором заострил внимание известный патолог, полемизируя с такой постановкой вопроса и ловя оппонентов в логическую западню.
«Если причина болезни — некий фактор, — спрашивал он, — то что является причиной скорбута?». Напрашивается ответ: отсутствие витамина С. Но ведь отсутствие — это ноль, «зеро», ничего или пустое место. Как может пустое место быть причиной? Как материалист может считать его причиной? Несмотря на софистический характер, этому приему спора не откажешь в изяществе. Причиной авитаминозов Авцын называет «взаимодействие между организмом и диетой, лишенной определенного витамина». В русском языке слово «причина» происходит от глагола «причинять». Но причинение — это нечто двустороннее. Есть то, что причиняет и то, чему причиняют.
Обсуждая этот вопрос по существу, сошлемся на классическое положение диалектики: причина всегда есть процесс, это не действие, а взаимодействие (см. например, у Ф. Энгельса в «Анти- Дюринге»).
В одной из лучших монографий по общей нозологии, написанных в советский период развития патофизиологии, («Детерминизм и теория причинности в патологии», 1976), авторы (В. П. Петленко, и соавт.) подчеркивают, что причина любого
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
! |
|
79 |
|
патологичепроцесилиболезнивсеакого |
гдаиместороныдве. |
|
|
Данконаяцепцастанавключенииваетпроцесся |
|
|
|
причиненияпервичногоэлементаорганизма,избирательно |
|
||
реагирующегонаданныйпричинныйфактор.Согласноэ йчке |
|
|
|
зрения,вмоментпричиненияпроисходиткомплементарное |
|
||
взаимодействиепатогеагентасраспознающимногомеханизмом, |
|
||
врядеслучаев |
— действиеагентаэлеменр активностиа |
|
|
организмадругнадруга,порождэтиологическиеагентыющее |
Зайко, |
||
второгопорядка.Причины" вневзаимодействиянет"Н. ( |
Н. |
||
1994). |
|
|
|
Классикупатофизи |
ологииГансуСельепринадлежиткрылатое |
|
|
выражение: Актонтребует«реак»Под. она |
актоном |
||
подразуэлемвнешнентарноевоздвается,патогенныййствие |
|
||
фактор,которыйвключаетстереотипныйкомплементарныйответ |
ент |
||
(«реактон») — тоестьзапрограэлеммированный |
|||
реактивности.Подм пономжниантиген,мать |
|
|
|
микроорг,яд,физическийат.пкторнизм. |
|
|
|
Авторамкажетслучаях,чтомногихпричинаболезни |
|
|
|
можетбытолькопонятакаквзаимодейств.Викр,уснухие |
еткраснуху |
— |
|
действуянаорганизмребенкалет,6вызыва |
|||
характернинфекционноезаб левание |
[46] смелкоточечной |
||
эритемнойсыпью,лимфоцитозом,увеличезаушниемых |
|
|
|
лимфоузлов,повышениемтемпературы.Тотжесамыйактон«», |
|
|
|
попадворгнстадииянизмэмбр, икогенезараснухиакой |
|
- |
|
провоцирует, |
аболезньпроявляется,организмеэмбрионамежду3 |
||
йи6 -йнедберелямикроф, менн,х риоретст,альминитомей |
|
||
помутнениемроговицы, окамиазвсердцасосудовтия |
|
|
|
(синдромГрегга |
)Принесколько. болеепозднемвзаи одействии |
|
|
актосменреаяющимся |
актономкартиданнойэ бриопатии |
|
|
существменяетсяивключаетмикроцефалиюнноглухоту.При |
|
|
|
действиивирусанаоргпозднизмплоданеткраснухиего,ни |
|
|
|
синдромаГрегга.Одн,приопределкоособеактонанныхостях |
|
||
(вчастности,пригапглавноотипе |
гокомплекса |
||
гистосовместим,включающемгеныDR3/DR4)закономерности |
|
||
возникаетаутоиммунныйинсулитпанкреатическихостровков |
|
||
ювенильсахардиабеткатамнезеный.Очеводи,чтототно |
|
|
! |
80 |
же причинный фактор участвует во всех этих примерах в разном причинении, взаимодействует с разными реактонами и поэтому дает различные поражения. И. В. Давыдовский, рассматривая причину как взаимодействие, даже утверждал, что границы этиологии и патогенеза условны и вводил термин «этиопатогенез», который, впрочем, кажется не совсем корректным с гносеологической и дидактической точек зрения (см. с. 29).
Ряд патофизиологов, в том числе А. Д. Адо (1985), признавая наличие взаимодействия причинного фактора и организма в акте причинения, справедливо отмечали, что существуют ситуации когда такое взаимодействие очевидно и, изменяя оба взаимодействующих элемента, порождает новый и существенный для возникновения болезни результат. Таково, например, возникновение вирус- индуцированных неоантигенов при взаимодействии нейровирусов и мозга.
Линию подобных примеров можно продолжить, включив в этот ряд ситуации, где причинение явно связано с комплементарным взаимодействием.
Низкомолекулярные гаптены, только взаимодействуя с биополимерами организма, порождают трехмерную конфигурацию, служащую мишенью для гаптенспецифического иммунного ответа. Экзогенные антигены, только образовав конгломерат с эндогенными антителами, могут стать причиной иммунокомплексных болезней в организме лиц с нарушенным клиренсом иммунных комплексов. В широком смысле, причиной инфекционной болезни является не микроб или вирус, а взаимодействие соответствующего возбудителя с определенными рецепторами организма. Иначе трудно объяснить, почему человек не болеет собачьей чумой или лошадиным энцефалитом или почему животные не болеют антропонозами. Иногда вирусы порождают у животных одно заболевание, а у людей
— другое. Например, вирус мышиного энцефаломиокардита для человека диабетогенен.
Пенициллин способен выступить в качестве причины анафилактического шока только при наличии атопического «реактона» и т.д.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/