5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ_ПРОБЛЕМЫ_ИЗУЧЕНИЯ_ПНЕВМОКОНИОЗА_И_ПЫЛЕВОГО_БРОНХИТА
.pdfВ.В. Разумов, О.И. Бондарев
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ ПНЕВМОКОНИОЗА И ПЫЛЕВОГО БРОНХИТА:
ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ
Новокузнецк, 2012
1
УДК 616.24-003.661: 616.233-002-003.66 ББК 54.12
Р 178
Разумов В.В. Методологические проблемы изучения пневмокониоза и пылевого бронхита: прошлое и настоящее / В.В. Разумов, О.И. Бондарев. – Новокузнецк, 2012. – 160 с.; 18 рис., 21 табл.
Авторы:
Разумов Владимир Валентинович – докт. мед. наук, профессор заведующий кафедрой профпатологии ГБОУ ДПО ″Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздрава РФ″, академик РАЕН, профессор РАЕ.
Бондарев Олег Иванович – канд. мед. наук, заведующий научно-исследова- тельской лабораторией патанатомии и ассистент кафедры патологической анатомии и судебной медицины ГБОУ ДПО ″Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздрава РФ″.
Утверждено учебно-методической комиссией ГБОУ ДПО ″Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздрава РФ″, протокол № 4 от 04 октября 2012 г.
Председатель учебно-методической комиссии д.м.н., профессор С.Н.Филимонов
ISBN 978-5-91797-094-3
2
85-летию Новокузнецкого государственного
института усовершенствования врачей посвящается…
3
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Введение |
7 |
1. Проблемные аспекты пылевой патологии органов дыхания |
11 |
2.О неоднозначности современных представлений профпатологии
16
и пульмонологии о сущности пневмокониозов
3.Трактовка в пульмонологии представлений о хроническом
35
бронхите и взаимоотношения его с пневмосклерозом
4. Профпатологические воззрения на связь пневмокониозов с
59
хроническим пылевым бронхитом
5К представлениям общей пульмонологии и профпатологии о вторичной лѐгочной артериальной гипертензии при 78
заболеваниях органов дыхания
6Морфометрические показатели состояния бронхов, 88
респираторной ткани и лѐгочных артерий при воздействии |
|
угольно-породной пыли по результатам собственного |
|
исследования |
|
Заключение |
135 |
Список литературы |
145 |
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
А-II – ангиотензин-II
ГК – группа контроля ГМК – гладкомышечные клетки ГШ – группа шахтѐров
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИФА – идиопатический фиброзирующий альволит КФ – кониофаг МАП – межальвеолряная перегородка
МКБ – международная классификация болезней МКК – малый круг кровообращения МПС – мукополисахариды МФ – макрофаг
МЭТ – мезенхимально-эпителиальная трансформация ПК – пневмокониоз ППОД – пылевая патология органов дыхания
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система САС – симпатоадреналовая система СП – собственная пластинка стенки бронха
ЭМТ – эпителиально-мезенхимальная трансформация ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания лѐгких ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лѐгких ХП – хроническая пневмония ХПБ – хронический пылевой бронхит
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
Дискутабельные проблемы пылевой патолгии органов дыхания не-
однократно обсуждались нами на страницах газетных и журнальных пуб-
ликаций, а также в сборниках и трудах профпатологических конференций,
съездов и конгрессов. Однако тезисный и статейный характер публикаций не позволял одновременно проанализировать многочисленные аспекты этой патологии.
Нозологические нововведения в общей и профпатологической пуль-
монологии последнего времени не означают решения проблем и достиже-
ния однозначности в понимании сущности хронического пылевого брон-
хита и пневмокониозов. По убеждению авторов, корни разночтений уходят в продолжающуюся уже многие десятилетия методологическую несостоя-
тельность философии медицины, усугубляемую дисциплинарным несо-
вершенством общепатологических концептуальных воззрений, ограничен-
ными возможностями патоморфологического исследования начальных стадий заболеваний.
В работе авторы на основании результатов собственного патоморфо-
логического исследования и анализа литературы приходят к выводу о не-
обходимости пересмотра устоявшихся нозологических единиц с позиций представлений о патологии как о клиническом эквиваленте эволюционных закономерностей развития индивидуума.
6
ВВЕДЕНИЕ
Начиная с первой трети минувшего столетия пульмонологию преследуют нозологические нововведения, претендующие на всѐ более и более полное выражение сущности бронхолѐгочной патологии: "пневмосклероз" [А.Н. Рубель, 1927]; "хроническая неспецифическая лѐгочная чахотка" [И.В.Давыдовский, 1939]; "хронические неспецифические заболевания лѐгких – ХНЗЛ" [В.Н. Виноградов; XIII
Съезд терапевтов СССР, 1947; Ciba Guest Symposium, 1959]; "хроническая пневмония – ХП" [Н.С. Молчанов; Московский (1962), Минский (1964)
симпозиумы]; постепенный откат от крайне унифицированного понятия
"хроническая пневмония" и вычленение из него ряда самостоятельных нозологических форм, в частности "хронического бронхита" – [решение пленума Всесоюзного научного общества терапевтов, Тбилиси, 1972];
наконец, то ли "хронические обструктивные болезни лѐгких – ХОБЛ" [Хронические обструктивные болезни лѐгких, 1999], то ли "хроническая обструктивная болезнь лѐгких" [Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, 2004], популяризируемые и проводимые в жизнь в последнее время. К этому следует добавить, что при пересмотрах международной классификации болезней (МКБ), происходящих почти каждые 10 лет,
нозологическое содержание раздела по болезням органов дыхания также претерпевает изменения.
История нозологических пертурбаций освещается в той или иной степени в любой отечественной пульмонологической монографии, но большей частью в эпически-констатирующем стиле. Принято считать, что эволюция нозологических терминологий покоится на научной основе и отражает в целом прогресс медицины, совершающийся в различных еѐ областях: методах диагностики, принципах лечения, научных исследованиях по этиологии и патогенезу, а также в еѐ базовых,
7
фундаментальных основах – патофизиологии, патоморфологии, генетике,
иммунологии, общей патологии.
В действительности же вектор терминологических переворотов далеко не всегда определялся только прогрессом в теоретических обобщениях и философским переосмыслением сущности патологического явления. Так, для объяснения нозологических подвижек в пульмонологии в
30-50-е годы прошлого века А.Г. Чучалин [Хронические обструктивные болезни лѐгких, 1999] ссылается на роль идеологического фактора в навязывании научному обществу установочного мировоззрения, хорошо известного отечественной медицине и биологии по периоду господства лысенковщины и гонения на генетику.
В период только ещѐ начинающихся попыток внедрения концепции ХОБЛ в отечественную медицину Н.В.Путовым отмечалась неприемлемость объединительного диагноза типа "обструктивная болезнь лѐгких" как способа решения проблемы классификации бронхолѐгочной патологии [Руководство по пульмонологии, 1984]. Состояние бронхообструктивности не было кардинальной проблемой пульмонологии,
поскольку хроническому бронхиту – а кардинальной нозологией ХОБЛ был и остаѐтся хронический бронхит – было несвойственно сужение просвета бронхов [Есипова И.К., 1975; Бобков А.Г., 1989; Рябуха Н.А., 1988; Коваленко В.Л. и соавт., 1998].
По Б.Т. Величковскому (2000) "Хронический бронхит представляет собой уникальную нозологическую форму, научное определение которой само по себе препятствует ранней диагностике и своевременной терапии заболевания. Но и принятое сейчас понятие "хроническая обструктивная болезнь лѐгких (ХОБЛ)", хотя и вносит много ценного в вопросы эпидемиологии и лечения, ещѐ в большей степени отдаляет больного от ранней постановки диагноза".
Эту убийственную характеристику концепции ХОБЛ можно было бы использовать как эпиграф перед еѐ изложением, если бы еѐ явно не науч-
8
ный, а прагматический характер, что признаѐтся самими приверженцами этой концепции. По существу, концепция ХОБЛ явилась развитием положений почти 50-летней давности, озвученных на симпозиуме фармацевтической компании Ciba ещѐ в 1959 г.: "…хроническая, или рецидивирующая чрезмерная секреция слизи в бронхиальном дереве", "необратимая бронхиальная обструкция как распространѐнное сужение бронхов, которое наблюдается более одного года и не поддаѐтся лечению бронхорасширяющими средствами, включая кортикостероиды".
Выделение ХОБЛ опиралось больше на симптоматический, чем на синдромологический функциональный признак – бронхообструктивность,
объединяющую даже в группе ХНЗЛ суженный круг заболеваний, не говоря уже о давно нозологически и дисциплинарно "осумковавшихся"
специальностях – фтизиатрии, онкологии и профессиональной патологии.
Рождение ХОБЛ ещѐ раз показывает правоту прежних представлений о том, что принципы классификации патологических состояний, будь то медицинские специальности или нозологические формы, далеко не всегда совпадают с формальной логикой, а вырастают из потребностей практики,
из условий врачебной деятельности (Н.А. Вигдорчик), подменяя философский вопрос "почему"? вопросом более низкой категории – "что делать?".
Концепции ХОБЛ больше импонируют ассоциативные, чем при-
чинно-следственные связи. Она игнорирует классический нозологический подход к группировке патологических явлений, покоящийся на морфологическом принципе, создавшем всѐ здание современной меди-
цины. Содержание этой патологии зависит, оказывается, ещѐ от того, в ка-
ком числе о ней говорится — в единственном или множественном.
И тем не менее представлениям о ХОБЛ удалось выдавить из отечественной пульмонологии понятия и о хронических неспецифических заболеваниях лѐгких, и о хронической пневмонии. К настоящему времени понятие ХОБЛ проникло и в профпатологию: в перечне профессиональных
9
заболеваний Приказа № 417н ″Об утверждении перечня профессиональных заболеваний″ от 24.04.2012 г. ″Хроническая обструктивная болезнь лѐгких″ фигурирует как нозологическая единица.
Этот нозологический переворот не явился прямым или опосредованным следствием достижений последних десятилетий в молекулярной биологии и генетике – наиболее динамично развивающихся фундаментальных разделах медицины.
Из изложенного ясно, что приятие или неприятие нозологического термина должно определяться ни ура-реформаторским или брюзжаще-
нигилистическим отношением к нему, а анализом научных положений, приведших к его зарождению и развитию. Поскольку представлениям по ХОБЛ удалось в последнее время из общей пульмонологии проникнуть в профпатологию, долгое время сохранявшую деонтологическую чистоту своего этиологического принципа классификации патологии, тоже далеко не безупречного с научной точки зрения, этот анализ представлялся более всесторонним при параллельном его проведении в профпатологии и общей пульмонологии как ветвей единой, общей патологии.
10