6 курс / Эндокринология / Сахарный_диабет_Стаценко_М_Е_,_Косицына_А_Ф_,_Туркина_С_В_,_Болотова

выявления нарушений углеводного обмена, так и для контроля лечения больных СД.

2.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Дифференциальный диагноз проводится между СД 1-го типа

èÑÄ 2-го типа, другими специфическими типами диабета, состояниями, сопровождающимися транзиторной гипергликемией: острый инфаркт миокарда, инсульт, повышение внутриче- репного давления и др.

При решении вопроса дифференциальной диагностики СД 1-го

èÑÄ 2-ãî типов показано исследование уровня С-пептида в тестах с глюкагоном и пищевой стимуляцией (5 ХЕ). Концентрация С- пептида натощак выше 0,6 ммоль/л и выше 1,1 ммоль/л после

пищевой стимуляции или введение 1 мг глюкагона свидетельствует о достаточной продукции инсулина β -клетками. Уровень стимулированного С-пептида 0,6 ммоль/л и менее свидетельствует о потребности в экзогенном инсулине.

Другие специфические типы диабета:

•При заболеваниях поджелудочной железы (хронический панкреатит, панкреатэктомия, гемохроматоз и др.).

•При эндокринопатиях (акромегалия, синдром Иценко — Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома, глюкагонома и др.).

•Медикаментозно-индуцированный (тиазидные диуретики, диазоксид, кортикостероиды).

•Аномалия рецепторов инсулина.

•При генетических синдромах (Альстрема, Вернера, DIDMOAD, Коккейна, Лоренса — Муна — Бидля, Прадера — Вилли, Кляйнфельтера, липоатрофический СД, гликогенозы, муковисцедоз, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона и др.).

При заболеваниях поджелудочной железы речь, как правило, идет о разрушении большей части островков Лангерганса и развитии инсулинзависимого СД.

Сахарный диабет, развивающийся при перечисленных выше эндокринопатиях, связан с гиперсекрецией контринсулярных гормонов.

Диабетогенное действие оказывают многие лекарственные препараты; при этом в большинстве случаев речь идет об усиле-

31

нии уже имеющейся инсулинорезистентности и развитии НТГ (нарушения толерантности к глюкозе).

2.7. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагноз СД формируется следующим образом:

•форма сахарного диабета,

•степень тяжести сахарного диабета,

•осложнения сахарного диабета,

•степень компенсации углеводного обмена.

По тяжести течения выраженный диабет делится на легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести.

Диабет легкой (I) степени — это заболевание, при котором компенсации нарушения углеводного обмена (нормогликемия и аглюкозурия) удается добиться с помощью диеты. Как правило, это больные СД 2-го типа.

Диабет средней тяжести (II степень) — компенсации нарушений углеводного обмена можно добиться, проводя инсулинотерапию или применяя внутрь средства, вызывающие снижение уровня сахара.

Тяжелым (III степень) течение диабета считается при наличии выраженных поздних сосудистых осложнений: микроангиопатии (пролиферативная ретинопатия, нефропатия II и III стадий), нейропатии, а также в случае лабильного течения заболевания.

Состояние углеводного обмена при СД характеризуется компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией.

Компенсация — это такое состояние углеводного обмена, при котором под влиянием лечения достигнуты нормогликемия и аглюкозурия.

Субкомпенсация — это состояние углеводного обмена, при котором отмечается гипергликемия (не более 13,9 ммоль/л), глюкозурия, не превышающая 50 г/сут, и отсутствует ацетонурия.

Декомпенсация — это состояние углеводного обмена, при котором количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль/л, а в моче — более 50 г/сут, при наличии ацетонурии (кетоза) различной степени выраженности.

32

2.8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

В последние десятилетия предложен ряд новых методов ле- чения СД, однако главными остаются три традиционных компонента: диета, инсулин для больных СД 1-го типа и пероральные сахароснижающие средства (ПСС) для СД 2-го типа (алгоритм лечения больных СД 2-го типа см. прил., рис. 4), общий режим и физические нагрузки.

2.8.1. Диетотерапия

Диетотерапия является одним из определяющих элементов в концепции лечения сахарного диабета, направленного на нормализацию метаболических нарушений. При обоих типах соблюдаются следующие принципы диетотерапии:

•исключение из диеты продуктов с высоким содержанием простых углеводов (особенно сахарозы, глюкозы);

•соответствие калорийности диеты энергозатратам больного;

•углеводы распределяются между приемами пищи относительно равномерно в течение дня;

•обеспечение постоянного нутриентного состава (сбалансированное содержание белков, жиров и углеводов, достаточное количество витаминов и минеральных веществ, полиненасыщенных жирных кислот и т. д.);

•постоянство времени приема пищи.

Режим питания больного СД состоит, как минимум, из 4 приемов пищи, а у больных СД 1-го типа могут потребоваться и дополнительные приемы пищи между завтраком и обедом, а также между обедом и ужином, калорийность которых и содержание в них углеводов не должны превышать 30 % основного приема пищи.

Необходимые продукты для приготовления того или иного блюда взвешиваются в сыром виде, так как в соответствующих таблицах ингредиентное соотношение и калорийность даются из расчета их содержания в 100 г необработанного продукта.

Нутриентный состав диеты. Основными нутриентами являются белки, жиры и углеводы. Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного сахарным диабетом не отли- чается от такового для здорового человека, то есть около 60 % от общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24 %

33

— за счет жиров (40—50 % из них должны быть растительного происхождения) и 16 % — за счет белков.

Для определения суточной калорийности пищи исходят из того, что на 1 кг нормальной («идеальной») массы тела при работе, не связанной с физическим трудом, расходуется 40—45 ккал. Физический труд увеличивает потребность до 55 —65 ккал.

Для вычисления нормальной массы тела используется индекс массы тела (ИМТ), который получается, если массу тела (кг) разделить на величину роста в квадрате (м). Нормальное значение ÈÌÒ составляет 20—24,9.

Для больных СД 1-го типа требуется изокалорийная диета для поддержания нормальной массы тела, для больных СД 2-го типа — субкалорийная диета из расчета 20—25 ккал на 1 кг массы.

Углеводы в диете имеют особое значение, поскольку именно с их помощью модулируется уровень гликемии у больного. Поэтому больному необходимо знать содержание углеводов в основных порциях продуктов, а также быть знакомым с таблицами взаимозаменяемости продуктов по калорийности и сахаристой ценности. Для удобства расчета часто используются так называемые хлебные единицы. Одна хлебная единица соответствует 12 г углеводов, содержащихся, например, в 25 г ржаного хлеба. С помощью таких таблиц легко определить, какое количество хлеба, картофеля, крупы или другого продукта соответствует, например, 5 хлебным единицам.

Разработаны также таблицы замены для белковых и жировых продуктов, что упрощает расчеты диеты больному и облег- чает эквивалентную замену продуктов.

В рационе больного сахарным диабетом часто используются такие сахарозаменители, как сорбит, маннит, ксилит, фруктоза, но нужно помнить, что они имеют калорийность — 4 ккал/г.

Искусственные подсластители — аспартам и сахарин — практически не влияют на калорийность продукта, однако их применение в кулинарии ограничено в связи с их низкой термостойкостью.

Сахароснижающему эффекту из пищевых продуктов способствует прием не менее 40 г/сут продуктов, содержащих пищевые волокна, так как они лишены калорийности, обладая высокими сорбирующими и обволакивающими свойствами, уменьшают всасывание нутриентов и снижают абсорбцию жирных кис-

34

лот и холестерина. Больше всего их содержится в зерновых, бобовых, овощах и отрубях. В настоящее время появился препарат гуарем (гуаровая смола), в состав которого входит гелеобразующее волокно. Препарат препятствует всасыванию глюкозы, жел- чных кислот, холестерина в кишечнике. Понижает уровень глюкозы в крови (осбенно сразу после приема пищи), концентрацию холестерина и ЛПНП в плазме крови. Назначается по 2,5 г 3 раза в сутки, при необходимости доза увеличивается до 10—25 г в сутки. Кроме того, больным СД можно рекомендовать такой нетрадиционный овощ, как топинамбур (земляная груша), богатый инулином и обладающий сахароснижающим действием.

При сахарном диабете организм больше, чем обычно, нуждается в витаминах. Особенно широко рекомендуется использовать свежую зелень, фрукты. Помимо витаминов они содержат большое количество минеральных солей, обеспечивающих нормальное течение окислительно-восстановительных процессов в организме.

2.8.2. Инсулинотерапия

Больные СД 1-го типа нуждаются в постоянной заместительной инсулинотерапии.

Цели инсулинотерапии:

1)Поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови натощак и после приема пищи.

2)Оптимизировать диету и поддерживать нормальную массу тела больного.

3)Нормализовать жировой обмен (по показателям свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови).

4)Повысить качество жизни больного (добиться нормального и свободного образа жизни больного).

5)Проводить профилактику или свести до минимума сосудистые и неврологические осложнения диабета.

В настоящее время используются высокоочищенные монопиковые и монокомпонентные виды инсулина, а также человеческий инсулин. Использование монокомпонентных инсулинов высокой степени очистки способствует понижению концентрации в крови антител к инсулину, увеличению концентрации свободного инсулина, уменьшают количество связанного инсулина.

35

Еще большими преимуществами обладает человеческий инсулин, который обладает наименьшей антигенностью, что диктует необходимость его применения при аллергии на инсулин, липодистрофиях, инсулинорезистентности.

Многочисленные препараты инсулина различают по длительности действия, способам очистки, видовой принадлежности. Характеристика инсулинов дана в приложении, таблице 8. Последнее время широко используются в практике инсулиновые шприцы и шприц-ручки (напр., новопен), так как они портативны и упрощают процедуру инъекции инсулина.

Инсулинотерапия широко используется и в лечении больных СД 2-го типа.

Абсолютными показаниями для назначения инсулинотерапии больным СД 2-го типа являются:

•Явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующее снижение массы тела при наличии клинико-лабора- торных симптомов декомпенсации заболевания и кетоацидоз.

•Хирургические вмешательства (любые полостные и обширные операции).

•Острые макроваскулярные осложнения — рис 1, приложения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и др.).

•Инфекционные заболевания.

•Уровень С-пептида в плазме крови ниже 0,2 ммоль/л на фоне внутривенной пробы с глюкагоном (1,0 мг).

•Уровень гликемии натощак выше 15 ммоль/л.

•Отсутствие стойкой компенсации СД (гликемия натощак постоянно превышает 8,0 ммоль/л, а после еды 10,0 ммоль/л), несмотря на назначение максимальных суточных доз пероральных сахароснижающих препаратов.

Методология проведения инсулинотерапии. Основная задача

— поддержание физиологической динамики уровня инсулина, способной обеспечить близкий к естественному гормональный гомеостаз.

Наиболее оправдан способ интенсивной инсулинотерапии, которая подразумевает сочетанное применение инсулина суточ- ного действия в поздние вечерние часы, а затем перед каждой едой су-инсулин дробными дозами. Подобная схема в какой-то степени имитирует физиологическую секрецию инсулина: пролонгированный препарат обеспечивает базальный уровень инсу-

36

линемии, а добавочные инъекции нивелируют посталиментарную гипергликемию, что у здорового человека реализуется соответствующим увеличением секреции гормона. Введение инсулина пролонгированного действия вечером позволяет нивелировать утренний подъем гликемии («феномен утренней зари»), свойственный больным СД в связи с повышением уровня контринсулярных гормонов в результате их суточного биоритма. Примерная схема дана в приложении (рис. 3).

Принципы дозирования инсулина. Разовые и суточные дозы инсулина рассчитывают с учетом уровня гликемии и глюкозурии. Чувствительность больных к экзогенному инсулину различна. Так, 1 ед подкожно введенного инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы. Больным с вновь выявленным СД 1-ãî типа назначают инсулин в дозе 0,5 ед на 1 кг должной массы тела в сутки; в период ремиссии (так называемого медового месяца) — 0,4 ед на кг, а больным с неудовлетворительной компенсацией СД — до 0,7—0,8 ед на 1 кг в сутки.

Контроль компенсации СД. Критерии компенсации СД 1-го

è2-ãî типов представлены в приложении, таблицах 6 и 7.

Óбольных сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии, контроль компенсации СД осуществляется с помощью проведения гликемического профиля (7 определений в течение дня, в том числе до и через 90 минут после завтрака, до и через 90 минут после обеда, до и через 90 минут после ужина и перед сном). Иногда для контроля адекватности содержания глюкозы в ночное время следует проводить определение уровня глюкозы в 3 часа.

Определение уровня глюкозы в моче как контроль компенсации диабета можно использовать у больных 1-го типа при отсутствии возможности мониторирования концентрации глюкозы в крови. В таком случае содержание глюкозы в моче проводят натощак, после основного приема пищи и перед сном.

Для больных 2-м типом диабета нет необходимости так ча- сто проводить определение уровня глюкозы в моче, как это рекомендуется для больных 1-го типа.

Наряду с определением глюкозы в крови натощак и после нагрузки глюкозой используются и другие методы диагностики

37

— определение содержания гликозилированного гемоглобина в эритроцитах.

Осложнения инсулинотерапии:

•Гипогликемия. Клинические проявления обусловлены нарушением функций центральной и вегетативной нервной системы.

•Инсулинорезистентность. Это состояние, характеризующееся возрастанием дозы инсулина в результате ослабления его сахароснижающего действия в ответ на необходимые физиологи- ческие потребности организма.

•Липодистрофии. Проявляются липодистрофии атрофией подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина.

•Аллергия к инсулину. Инсулин — это белковый препарат, введение которого может вызвать аллергическую реакцию, местную или общую. Аллергическая реакция может развиваться сразу после инъекций инсулина либо через 1 или нескольких суток от начала инсулинотерапии.

•Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи).

Это «рикошетная» гипергликемия между 5 и 9 часами утра в результате передозировки инсулина, вводимого в вечернее время (перед ужином).

2.8.3. Лечение сахароснижающими препаратами

Для лечения СД 2-го типа обычно применяют пероральные гипогликемические препараты. Их подразделяют на несколько групп.

К первой группе относят производные сульфонилмочевины (СМ), оказывающие гипогликемическое действие только в тех случаях, когда функциональная активность β -клеток островкового аппарата поджелудочной железы сохранена.

Производные СМ — это специфические стимуляторы для β -клеток инсулярного аппарата. Они усиливают высвобождение инсулина из поджелудочной железы, восстанавливают физиологическую чувствительность β -клеток к гликемии и являются как бы своеобразным пусковым фактором, после включения которого секреция инсулина находится уже под влиянием гликемии.

Производные СМ оказывают также и внепанкреатическое действие на уровне периферических тканей: увеличивают утилизацию глюкозы в печени и мышцах с усилением образования в них гликогена (уменьшается выход глюкозы из печени и повы-

38

шается эффективность действия эндогенного инсулина). Производные СМ потенцируют действие как эндогенного, так и экзогенного инсулина путем улучшения инсулинорецепторного взаимодействия и увеличения аффинности рецепторов к инсулину.

Производные СМ являются препаратами выбора у больных СД 2-го типа без выраженного ожирения. Обычно хорошо переносятся, однако могут провоцировать развитие гипогликемии повышение аппетита и массы тела, аллергические реакции.

Âнастоящее время применяют, как правило, производные СМ II генерации: манинил (глибенкламид, даонил), минидиаб (глипезид), глюренорм (гликвидон) и диабетон (гликлазид, диамикрон, предиан). Подробную характеристику производных СМ смотрите приложение, таблицу 9.

Все производные СМ имеют различной степени выраженности недостаток, который не позволяет во всех случаях добиться стойкой компенсации СД и нормализации показателей углеводного обмена, так как пик действия любого производного СМ

èповышение постпрандиальной гликемии не совпадают по времени. Это приводит, с одной стороны, к недостаточному снижению уровня глюкозы в крови в течение длительного времени, а с другой — к развитию гипогликемии различной степени выраженности в последующие после приема пищи часы, особенно в случае ее недостаточного количества или пропуска приема пищи. Эпизоды гипогликемии чаще встречаются у больных пожилого возраста в основном в результате нарушения схемы применения сахароснижающих препаратов за счет снижения памяти.

Длительное применение производных СМ приводит к раз-

витию вторичной инсулинорезистентности за счет истощения функции β -клеток поджелудочной железы, что требует более раннего назначения инсулина для компенсации сахарного диабета 2-ãî òèïà.

Âнастоящее время созданы новые лекарственные формы производных СМ и других средств с улучшенными фармакологическими эффектами:

• Хорошим сахароснижающим эффектом обладают микро-

низированные формы Манинила 1,75 и 3,5 мг, имеющие 100%-ю биодоступность и обеспечивающие более гибкое лечение с уче- том постпрандиальной гипергликемии.

• Диабетон MΒ и Глибинез ретард, обладающие пролонгированным действием за счет замедленного всасывания в кишечнике.

39

• Глибомет — комбинированный препарат, содержащий глибенкламида (манинила) 2,5 мг и метформина гидрохлорида 400 мг, применяется внутрь во время еды. Максимальная суточная доза

— 2 грамма.

Во второй половине 90-х годов для лечения СД 2-го типа был предложен Амарил (глимепирид) — препарат сульфонилмо- чевины третьего поколения (см. прил., табл. 9), который связывается с особой субъединицей рецептора к сульфонилмочевине, так называемым протеином 65 кД, в результате чего действие амарила до высвобождения инсулина наступает значительно быстрее и в диапазоне 1—6 мг носит дозозависимый характер. Препарат не вызывает длительной инсулинемии в результате более быстрой диссоциации из связи с белком; не влияет на рецепторы SUR-2 в сердце («сердечные рецепторы» к сульфонилмочевине), способствующие реализации вазоспастических реакций и развитию ИБС, поэтому не повышается риск развития острых коронарных осложнений при его применении.

Период полуэлиминации амарила составляет 9 ч, метаболиты выводятся с почками (60 %) и фекалиями (40 %). Метаболиты не являются активными в фармакологическом отношении, поэтому Амарил может быть использован у больных с поражением почек.

Вторая группа пероральных гипогликемических средств — бигуаниды. Они снижают уровень глюкозы в крови независимо от наличия функционирующих β -клеток поджелудочной железы, так как оказывают прямое стимулирующее влияние на гликолиз в периферических тканях, активируя процесс удаления глюкозы из крови, подавляют глюконеогенез в печени, замедляют поглощение глюкозы из желудочно-кишечного тракта, снижают уровень глюкагона в крови, повышают связывание инсулина с тканевыми рецепторами. Препараты также нормализуют обмен белков, тормозят липогенез, уменьшают аппетит и массу тела.

Основными показаниями к применению бигуанидов при сахарном диабете 2-го типа являются избыточная масса тела, отсутствие эффекта от монотерапии производными СМ, комбинированные режимы с производными СМ, акарбозой или инсулином в случае неудовлетворительного метаболического контроля.

40