Этиология

2. Плодовый фактор - снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона — атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца.

По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное ее приращение.

Клиника

Главный симптом— кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток.

Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока.

Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение.

Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета.

Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

Клиника

Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента и участка плаценты — часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки;

Вытекающая при этом кровь — материнская.

Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты.

Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова.

Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса.

Клиника

В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты — натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих край плаценты, не следующей за сокращением нижнего сегмента матки.

Разрыв плодных оболочек прекращает натяжение, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, кровотечение может остановиться.

Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода.

При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Осложнения

угроза прерывания беременности;железодефицитная анемия;

неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз;

хроническая гипоксия и ЗВРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

Диагностика

I. Анамнез и жалобы:

кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;

кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением.

II.Объективный осмотр: оценка общего состояния (признаки геморрагического шока)

Наружное акушерское исследование:

высокое стояние предлежащей части плода

неправильные положения или тазовые предлежания плода

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал для исключения травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровяные выделения видны из цервикального канала.

Влагалищное исследование проводить нежелательно, при необходимости - выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: производить только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться.

III. Инструментальные исследования

Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие глубокого проникновения ворсин хориона в эндомиометрии

(placenta adherens, placenta accreta), которые чаще сочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.

УЗИ позволяет выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений.

Акушерская тактика

При предлежании плаценты устанавливают:

наличие или отсутствие кровяных выделений;

интенсивность кровотечения;

срок гестации.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение — чревосечение и КС, независимо от срока гестации.

При УЗ диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременности пациентку наблюдают в женской консультации.

Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови.

Акушерская тактика

Показания к госпитализации

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 минут доехать до него, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 32-33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше.

Беременность можно пролонгировать до 37-38 нед., после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС.