4 курс / ВПХ ВПТ / Anisimov_V_N__red__Lektsii_po_voenno-polevoy_khirurgii

211

ка указывают на нефизиологичность переливания крови в первые 24-48 часов после ожоговой травмы, поскольку гемотрансфузии ведут к сгущению крови, ухудшению микроциркуляции, возникновению гемолитической желтухи и почечной недостаточности.

В настоящее время кровь и эритроцитарная масса переливаются по показаниям и только на 3-4 день после ожога. Прямым показанием к переливанию крови в периоде шока может явиться лишь диагносцированная кровопотеря у пострадавших, имеющих термомеханическую травму. Функцию питательных растворов выполняют растворы глюкозы и солей.

Предупреждение и лечение почечной недостаточности

Достигается введением осмотических диуретиков. Препаратом выбора, который полностью выводится почками, не токсичен и улучшает почечный кровоток, является 15% раствор маннита (вводится из расчета 1 г/кг массы тела). Салуретик фуроссемид вводится по 80-100 мг 3-4 раза в сутки. Можно использовать тиосульфат натрия по 30 мл 30% раствора, 30% раствор мочевины (по 100 мл 2-3 р/сутки). В тяжелых случаях показана двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Коррекция метаболического ацидоза

Состоит из внутривенного введения 150-200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия (разовая доза). Суммарная же доза, в зависимости от степени тяжести шока составит: при легком шоке - 150-200 мл, 300-400 мл при тяжелом шоке, 400-500 мл при крайне тяжелом шоке. Следует всегда помнить, что введение 400-500 мл 5% раствора соды может привести к возникновению ятрогенного алкалоза, вывести из которого больного неизмеримо труднее, чем бороться с ацидозом. В целях борьбы с ацидозом вводят также трисамин - 3,66% раствор 100-150 мл, со- ле-щелочное питье (чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды).

Необходимо помнить о том, что ощелачивающие препараты целесообразно назначать при интенсивной терапии после первых 2-3 литров инфузий, т.к. при дефиците ОЦП их введение не достигает желаемого результата (они все еще находятся на периферии).

Нормализация электролитного баланса.

Гипонатриемия устраняется вливанием физиологического или гипертонического раствора хлористого натрия, 30% раствора тиосульфата натрия. Гиперкалиемия корригируется вливанием 10% раствора глюкозы с инсулином ( на 4 г сухого вещества глюкозы 2 единиц инсулина).

Стимуляция дыхания и борьба с кислородной недостаточностью

Ингаляции увлажненного кислорода и муколитических ферментов, шейная вагосимпатическая блокада. Для борьбы с тяжелой гипоксией полезно введение больших доз витаминов группы В.

Уменьшение проницаемости сосудистой стенки.

Антигистаминные препараты, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 10 мл 2-3 раза, 0,25% раствор новокаина по 100 мл 2-3 раза, 10% раствор хлористого кальция, актовегин, альфатокоферол (вит.Е). Вводятся игнибиторы протеаз (контрикал, гардокс, трасилол и др.).

ПИТАНИЕ ОБОЖЖЕННЫХ

Питание обожженных занимает очень важное место в системе общего лечения. Это обусловлено глубокими расстройством обмена веществ и белковым дефицитом. За основу взята диета №11 (санаторная). Однако у большинства обожженных с обширными глубокими ожогами значительно снижается аппетит, поэтому такие больные нуждаются в дополнительном зондовом питании. Калорийная ценность питательных продуктов и препаратов должна быть на менее 4000-5000 ккал. Для зондового питания применяются смеси Детолакт, Оволакт, Энпитан и другие, которые вводятся, в среднем, по 2 литра в сутки. Параллельно вводится 1 л аминопептида капельно в перерывах между приемами пищи. В среднем, на одного обожженного расходуется 7-10 л плазмы, 5-7 л альбумина.

Ликвидация белкового дефицита

Применение гидролизатов белка в период ожогового шока противопоказано ввиду выраженной блокады ферментных систем, осуществляющих синтез белка, и скопления в организме обожженных токсических продуктов белкового распада. Вводятся плазма и ее препараты (альбумин и протеин). Желательно как можно раньше приступать к высококалорийному зондовому питанию с использованием препаратов ОВОЛАКТ, ЭНПИТ, ДЕТОЛАКТ и т.п. (сухие смеси растворяются в 1 литре воды). Объем препарата, вводимого за сутки, равен 2 литрам.

212

Вводятся смеси через транснозальный зонд медленно, капельно. Калорийность одной банки питательной смеси равна 2000 ккал.

Гемотерапия является мощным лечебным средством в системе комплексного лечения обожженных. Она стимулирует физиологические процессы в организме, усиливает защитные силы больного, нормализует обмен веществ, в период токсемии способствует уменьшению токсических явлений. В среднем, больному переливается 200-250 мл крови 2-3 раза в неделю.

При невозможности внутривенного введения крови у обожженных (при наличии обширных ожогов) может быть применен внутрикостный путь введения. На лечение одного обожженного средней тяжести расходуется, в среднем, 10-12 л крови, а при более тяжелых поражениях до 20 литров.

Гормональная терапия. Учитывая выраженное преобладание у обожженных катаболических реакций, в комплексное лечение включают анаболические гормоны: нерабол, метиландростендиол, дианабол, нераболил, дуроболил и др. Средняя суточная доза этих гормонов равна 10-15 мг в течение 1,5-2 месяцев. Их вводят, начиная с периода острой ожоговой токсемии т.е через 5-7 дней после ожога. По показаниям назначаются глюкокортикоиды.

Лечение термоингаляционной травмы ( ТИТ)

1.Односторонняя вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому.

2.Для разжижения бронхиального секрета и обеспечения его эвакуации вводятся эндо трахеально муколитические ферменты (трипсин, хемотрипсин с первого дня, 2-3 раза в день по

10-15 мг фермента в 3-4 мл буферного раствора).

3.Бронхолитики (эуфиллин).

4.Антибиотики в аэрозолях.

5.Оксигенотерапия через носовые катетеры.

6.Сильным противоотечным действием обладают кортикостероидные гормоны.

7.По показаниям и при неэффективности консервативной терапии показана трахеостомия.

8.На этапе специализированной помощи всем пострадавшим с ТИТ выполняют бронхоскопию, которая является одновременно диагностической и лечебной процедурой. Трахеобронхиальный лаваж, введение лекарственных препаратов, отсасывание патологического содержимого бронхов и т.п.

После выхода обжженного из ожогового шока (показателями могут служить повышение температуры тела до 380 С, смена анурии полиурией) наступает период острой ожоговой токсемии, в котором чаще всего у обожженных могут наблюдаться два грозных осложнения:

1.Острые психозы по типу бреда преследования (следовательно, необходим индивидуальный пост и размещение палат на первых этажах). Психозы обусловлены интоксикацией и носят обратимый характер. Основным направлением в лечении является дезинтоксикационная инфузионная терапия по типу форсированного диуреза.

2.Пневмонии. Их развитие обусловлено нарушениями микроциркуляции, возникшими во время шока, малоподвижностью пострадавшего, недостаточным или избыточным введением солевых растворов, избыточным введением полиглюкина, больших количеств консервированной крови длительных сроков хранения. Профилактика этих осложнений заключается в правильном построении программы инфузионной терапии и применении антибиотиков после выведения из шока.

Борьбы с нарастающей интоксикацией включает в себя:

Введение низкомолекулярных синтетических коллоидных растворов (гемодез, полидез, реомакродез и т.д.) или реополиглюкина по 300-400 мл и 5-10 % растворов глюкозы с инсулином. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, иммунокорригирующие препараты.

Все растворы лекарственных веществ вводятся внутривенно, по показаниям проводится катетеризация центральных вен. Показания к катетеризации центральных вен возникает при критических состояниях, когда невозможно выполнить катетеризацию (пункцию) кубитальных вен, вен кисти, стоп и т.д. Получает все большее применение внутрикостный способ введение лекарственных препаратов, большой вклад в изучение этого вопроса внес профессор Н.И. Атясов. При этом важна количественная и качественная сторона, а также скорость введения. Опыт специализированных ожоговых центров показывает, что все это зависит от степени тяжести ожогового шока. Так, если при шоке легкой степени в 1-е сутки вводится 2-3% от массы тела по весу всех инфузионных препаратов, или = 2000-2200 мл, то при тяжелом и

213

крайне тяжелом шоке - 4500 мл. При этом при любой степени тяжести шока две трети суточного количества жидкости вводится в первые 12 часов или ½ за первые 8 часов. Из легкого шока пострадавшего выводят через 1-1,5 суток, тяжелый шок продолжается 2-2,5 суток, крайне тяжелый – 3-4 суток. Если у пострадавшего нет рвоты, необходимо использовать пероральный путь введения жидкостей - главным образом, щелочно-солевых растворов (из расчета 3-4 г хлорида натрия и 1,5-2 гр бикарбоната натрия на 1 л воды), белкового морса, который представляет собой белковый гидролизат, в который для улучшения вкусовых качеств добавляются глюкоза, аскорбиновая кислота. Общее количество выпитой жидкости составляет 2 л при легком и 3 л при тяжелом шоке. Контроль за эффективностью противошоковой терапии осуществляется путем клинического наблюдения (артериальное давление, почасовой и суточный диурез, температура тела, уровень ЦВД), а также лабораторными данным (гематокрит, гемоглобин, эритроциты, удельный вес мочи, остаточный азот, мочевина, содержание калия в крови (сыворотке), билирубина и др.)

Неоценимое значение при глубоких циркулярных ожогах и расположении плотного некротического струпа на конечностях, шее, груди приобретает своевременно выполненная некротомия, т.е. нанесение продольных послабляющих лампасных разрезов через толщу омертвевших тканей до появления первых признаков капиллярного кровотечения.

Стойкая нормализация артериального давления, восстановление диуреза, прекращение тошноты и рвоты, подъем температуры тела до 380 С, отсутствие азотемии, гиперкалимии и ацидоза - свидетельствуют о выходе пострадавшего из шока.

При обширных поверхностных и особенно глубоких ожогах существует реальная угроза серьезных инфекционных осложнений, что и диктует необходимость назначения антибиотиков с первых дней после травмы. Лечение проводится курсами в течение 1-2 недель с последующей сменой антибиотика. Одновременное применение сульфаниламидов в настоящее время считается нецелесообразным. Нельзя забывать о возможности кандидомикозных осложнений у обожженных. Для их профилактики одновременно с антибиотиками назначаются противогрибковые препараты: нистатин, леворин (по1-2 млн в сутки). При развитии подобных осложнений их дозировка увеличивается до 3-4 млн в сутки.

Местное лечение ожоговых ран

Основными причинами гибели пострадавших с глубокими ожогами являются мультиорганные нарушения, связанные с утратой кожного покрова, и инфекционные осложнения ожоговых ран. Следовательно, местное лечение ожоговых ран, направленное на скорейшее их заживление, играет главную роль в комплексе лечебных мероприятий у обожженных.

Местное лечение поверхностных и глубоких ожогов начинается с первичного туалета ожоговых поверхностей.

Первичный туалет ожоговой раны включает в себя следующие мероприятия: механическую очистку кожи вокруг раны (протирание влажными тампонами) и обработку ее растворами антисептиков (спиртовой раствор, фурацилин, риваноль и др.), удаление обрывков эпидермиса и свободно лежащих инородных тел, надсечение (не иссечение !!!) и опорожнение напряженных пузырей, наложение сухой асептической повязки или повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин и др.). Показанием к проведению первичного туалета является наличие ожоговых ран. У обожженных, находящихся в состоянии шока, его проводить нельзя! В настоящее время установлено, что нет необходимости в производстве срочного туалета ожоговых ран, ибо сам по себе он не предохраняет рану от вторичного микробного загрязнения, хотя и заметно уменьшает вероятность развития нагноения. После выведения пострадавшего из шока туалет ожоговой раны производится во время первой перевязки, которая осуществляется на 2-3 сутки после травмы.

Первичный туалет ожоговых ран должен проводиться тщательно и бережно без грубых манипуляций, при достаточном обезболивании - 1-2 мл 1% раствора промедола или морфина или внутривенный наркоз.

Понятие «первичный туалет ожоговой раны» не следует путать с первичной хирургической обработкой ожоговой раны. Под первичной хирургической обработкой (ПХО) ожоговой раны понимают раннее оперативное вмешательство (рассечение и иссечение ожогового струпа), направленное на предупреждение развития инфекции и создание оптимальных условий для ее заживления.

214

Чаще всего ПХО ожоговой раны показана при ограниченных глубоких ожогах, когда на этапе специализированной помощи струп иссекают скальпелем или послойно (тангенциально) с помощью электродерматома. Чистую хирургическую рану (образовавшийся после иссечения дефект кожных покровов) сразу же (или спустя 1-2 суток, убедившись в отсутствии остатков некротических тканей и инфекции) закрывают кожным аутотрансплантатом. Это и в самом деле является ПХО ожоговой раны, т.к. выполняются три обязательных этапа этой операции: рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей и первичное восстановление анатомической целостности кожного покрова.

В настоящее время основными способами местного консервативного лечения ожогов являются открытый и закрытый способы ведения больных. Выбор способа лечения больного зависит от условий и возможностей этапа оказания помощи.

Открытый способ ведения обожженных наиболее применим в специализированных лечебных учреждениях, где имеются отдельные боксированные палаты с поддержанием постоянной температуры окружающей среды, очисткой и обеззараживанием воздуха, аэротерапевтические установки, кровати «Клинитрон» и т.д.

Закрытый способ более традиционный и имеет некоторые преимущества перед открытым: лечение осуществляется в любом хирургическом отделении госпиталя, при этом облегчается обслуживание больных, повязка выполняет защитную роль, под ней создаются оптимальные условия для сохранения повышенной активности аутолитических ферментов, вызывающих расплавление мертвых тканей.

При закрытом повязочном лечении ожогов в качестве местно действующих препаратов используются 2% йодопирон, 1% катапол, 2% повиаргол, мази на водорастворимой основе (1% сильваден, 1% дермазин, бетадин, левомеколь, левосин), эмульсии синтомицина, присыпки, растворы-антисептики. Перевязки обычно производят 3 раза в неделю (через день). Заживление поверхностных ожогов происходит за 10-15дней, что обычно требует 2-3 перевязки.

В первые дни в стадии гидротации предпочтительнее влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков или с мазями на водорастворимой основе, на мумифицированный струп – сухие повязки. В последующие дни, с 6-8 дня, применяются препараты, способствующие скорейшему отторжению струпа, некролитическая, на ланолиновой основе, мазь, содержащая 40% салициловую кислоту ( лекозим, депризин ). Нецелесообразно применять некролитики на площади более 5% струпа.

Некролитическая терапия при обширных глубоких ожогах (более 10% поверхности тела) показана при наличии коагуляционного некроза и отсутствии признаков генерализованной инфекции, почечно-печеночной недостаточности, отсутствии ингаляционной травмы, наличии благоприятного анамнеза.

При появлении клинических признаков нагноения целесообразно применять влажновысыхающие повязки с водными растворами антисептиков, 5% раствор борной кислоты раствор фурацилина 1:5000, риваноль 1:1000, выполняется поэтапная некрэктомия на каждой перевязке. При присоединении синегнойной инфекции туалет раны производится с 3% раствором перекиси водорода, раствором сульфата меди с бурой 1:1, присыпанием ран порошком борной кислоты, или накладывается влажно-высыхающая повязка с полимиксином или сульфамилоном. Дермальные ожоги IIIА степени успешно поддаются консервативному лечению в сроки 3-5 недель. Если эпителизация затягивается, возникают показания к оперативному лечению.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения необходимость применения активной хирургической тактики в лечении пострадавших с глубокими, тем более обширными ожогами (Атясов Н.И. 1972). Только раннее удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия), только ускоренное энергичное восстановление утраченного кожного покрова (серия этапных, следующих друг за другом через 4-6 дней аутодермопластик на площади от 800 до 2000 см 2 каждая) позволяют опередить сроки наступления тяжелых, в т.ч. и инфекционных осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмония, полиорганная недостаточность, ожоговое истощение) и спасти жизнь тяжелообожженных с площадью глубоких ожогов свыше 40-50% поверхности тела, ранее считавшихся абсолютно несовместимыми с жизнью.

215

Хирургия ожогов - это новый раздел клинической и оперативной хирургии. Она делится на превентивную, восстановительную, направленную на замещение утраченного кожного покрова, и реконструктивную, направленную на устранение последствий травмы – послеожого-

С одномоментной АДП С отсроченной АДП

По способу выполнения

Тангенциальная

Радикальная, ранняя (5-7 сутки) кровавая некрэктомия подразумевает одномоментное иссечение омертвевших тканей в пределах здоровых. Применяется при глубоких ожогах не более 10-15% поверхности тела. Обычно она сочетается с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Это по сути дела первичная хирургическая обработка ожоговой раны.

По данным Крылова К.М. (2000), показаниями к ранней некрэктомии служат:

-достоверно глубокий ожог не более 1% поверхности тела;

-ожоги IIIБ - IV степени, чередующиеся с участками поражения IIIА степени, но последние в месте предполагаемого иссечения суммарно занимают площадь меньшую, чем достоверно глубокие.

Противопоказания к ранней некрэктомии служат:

-острое гнойное воспаление в области предполагаемой некрэктомии.

Некрэктомия может быть проведена в срок от 1 до 14 суток с момента поступления, оптимальные сроки - 3-4-5 сутки с момента травмы (при условии выведения из шока и стабилизации витальных функций).

Анализ опыта оперативного лечения обширных глубоких ожогов позволяет считать, что прибегать к некрэктомии следует если:

-глубокий ожог располагается на конечностях, особенно в области суставов, кистей и стоп;

-имеется достаточно донорских ресурсов неповрежденной кожи;

-гемодинамика и другие показатели гемостаза стабильны;

-нет признаков ингаляционной травмы и развития легочных осложнений;

-отсутствуют признаки раннего сепсиса;

-нет острого гнойного воспаления в ранах и окружающих тканях, хотя в настоящее время этот тезис оспаривается (Тюрников Ю.И. с соавт., 1999).

Однако применение ранних некрэтомий до сих пор не получило широкого распространения. Это обусловлено факторами, сдерживающими начало оперативного восстановления кожного покрова. К ним относятся:

-тяжелое общее состояние больных в ранние сроки после травмы, обусловленное обшир-

ностью глубокого поражения (более 30% поверхности тела);

-ожог и поражение дыхательных путей дымом и, как следствие этого, тяжело протекающие легочные осложнения;

-тяжелые проявления ожоговой токсемии, генерализация инфекции;

216

- неблагополучное течение раневого процесса с развитием преимущественно влажного некроза.

Поэтому наиболее щадящим и менее травматичным способом остается поэтапная поздняя (с12-14 суток) тангенциальная, бескровная некрэтомия с аутодермопластикой гранулирующих ран. При выполнении аутодермопластики пользуются либо клеевым дерматомом (используется клей М.В. Колокольцева), либо механическим или электрическими дерматомами. Последние позволяют брать кожный лоскут практически с любой поверхности тела. Способы применения аутотрансплантатов различны: сплошной лоскут (на функционально важной поверхности), экономные способы (почтовые марки, полоски, перфорированные трансплантаты и т.д.)

Аллопластика используется лишь как временная биологическая повязка, предупреждающая потерю белка с гнойным отделяемым, уменьшает патологическую импульсацию из раны, ее микробное загрязнение и генерализацию раневой инфекции.

При тотальной и субтотальной гибели всех тканей конечности, развитии гнойных процессов в мягких тканях, костях и суставах и неэффективности других методов оперативного лечения производят ампутации пораженных сегментов конечности. Угроза или развитие сепсиса при обширных гнойных раневых осложнениях на обожженной конечности также может служить показанием для ее ампутации. Важно помнить, что любое успешно проведенное оперативное вмешательство при глубоких ожогах не может гарантировать гладкого послеоперационного течения и полного приживления трансплантатов.

Для этого хирургу-комбустиологу, как агроному, нужно правильно выбрать момент выполнения аутодермопластики с точки зрения готовности гранулирующих ран, и второе - обеспечить надлежащие меры для лечения больных и ухода за ними в послеоперационном периоде.

ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ

Опыт показывает, что больше всего ошибок допускается при оказании помощи обожженным в периоде шока. Это и понятно, т. к в течение 2-3 часов после травмы состояние больного может казаться вполне благополучным в связи с длительностью эректильной фазы шока. Это вводит в заблуждение неопытного врача, упускается драгоценное время для своевременного начала проведения энергичной противошоковой терапии. Для того, чтобы избежать этой ошибки, надо взять за правило во всех случаях, когда площадь ожогов II-IIIA степени превышает 10-15% поверхности тела, а ожогов IIIБ – IV степени – 4-6% поверхности тела , проводить полный комплекс противошоковых мероприятий, не дожидаясь наступления классической картины ожогового шока.

В таких случаях лучший прогностический результат дает гипердиагностика тяжести термического повреждения.

Будет ошибкой при наличии рвоты давать обожженным обильное питье, т.к. это еще больше провоцирует рвоту.

При ожогах дыхательных путей многие авторы рекомендуют накладывать всем пострадавшим трахеостому. Между тем дыхательная недостаточность, возникающая в первые часы после термического поражения, чаще всего связана с рапространенным спазмом бронхов. Этот спазм легко снимается вагосимпатической новокаиновой блокадой. Надо помнить, что трахеостомия переносится обожженными тяжело и в ряде случаев является источником опасных инфекционных осложнений.

Трахеостомия показана при ожогах дыхательных путей в случаях:

1.Развития отека гортани, когда невозможно выполнить интубацию.

2.При острой дыхательной недостаточности, когда проведение ИВЛ через маску или трубку невозможно выполнить.

3.Если несмотря на проводимую консервативную терапию нарастает отек легких, приводящий к асфиксии, или если пораженный поступил с тяжелым отеком легких и упущено время для выполнения новокаиновой блокады.

4.При обильном скоплении в бронхах слизи и патологического содержимого, нарушении дренажной функции бронхов, связанном с резким ослаблением или полным отсутствием кашлевого рефлекса.

Ошибкой является небрежное отношение к венам.

217

К венесекциям надо прибегать лишь в исключительных случаях. В терапии обожженных важное место занимает лечебное питание. Острый период ожоговой болезни почти всегда сопровождается потерей аппетита. Стремясь повысить аппетит, врачи нередко разрешают употреблять в пищу икру, сельдь. Это несомненная ошибка. При обширных глубоких ожогах очень часто поражается слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. На ней возникают кровоизлияния, эрозии, острые трофические язвы. Именно поэтому нужно назначать механически и химически щадящую диету.

Немало ошибок допускается при местном лечении ожоговой раны:

-это отказ от закрытия ожоговой раны повязкой;

-грубый первичный туалет ожоговой раны;

-применение дубящих веществ, которые приводят к сдавлению капилляров в зоне ожога и способствуют развитию вторичного некроза;

-редкие или, наоборот, слишком частые перевязки. Здесь, как нигде, важен индивидуальный подход;

-поздние некротомии и неправильный выбор сроков для аутодермопластики, большие промежутки времени между ними;

-пассивно-выжидательная тактика лечения больных с глубокими ожогами;

-длительное применение антибиотиков одного вида, особенно при местном лечении ожоговых ран;

-лечение ран без учета фазности раневого процесса ( применение жиросодержащих мазей в фазе гидротации, частые перевязки и применение антисептиков в фазе дегидротации и регенерации ран.

Основные принципы инфузионной терапии ожогового шока:

1.Объем вводимых жидкостей и скорость введения (2/3 суточного объема в первые 12 часов)

2.Качественный состав инфузионных сред (соотношение коллоидов, солевых и бессолевых растворов). Бессолевые растворы: 5% глюкоза, 5% сода, 0,25% новокаин.

219

ЛЕКЦИЯ 20 ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ. ЭЛЕКТРОШОК.

Химические ожоги имеют иной механизм повреждений кожи, чем термические или радиационные ожоги. Коагуляция дермы происходит в результате изменений ее химических и физических свойств. Для более полного представления о механизме повреждающего действия химических ожогов следует учитывать и некоторые другие аспекты, способствующие их успешному лечению. Особенно это относится к местной и общей интоксикации организма.

В США ежегодно ожоги получают 2 млн., из них 8 тыс. умирают. Между тем из 60 тыс. случаев химических ожогов в 6 тыс. отмечен летальный исход. И хотя эти данные включают в себя не только кожные повреждения, но и поражения желудочно-кишечного тракта, зарегистрировано немало случаев комбинации этих двух форм. В любом случае, составляя всего лишь 5% от общего числа ожоговых травм, химические ожоги по сравнению с остальными видами термических поражений приводят к большей смертности.

Угроза получить химический ожог подстерегает нас повсюду. Ядовитые вещества окружают нас и дома, и на работе. В состав моющих веществ, используемых в быту, входят сильные щелочи и кислоты. Все они, начиная со средств для очистки плит и раковин и кончая пятновыводителями, состоят из производных натрия, кальция, алюминия, лития, бария и калия. Едкий натр и карбонат натрия входят в комплект реагентов, используемых в лабораторных и научно-исследовательских целях и т.д.

Очень распространенной добавкой в товарах бытовой химии являются кислоты. Хлористоводородная кислотасамый активный компонент многих моющих средств, то же самое можно сказать и о щавелевой кислоте, а серная кислота является наиболее сильным очищающим средством которое применяется на различных производственных предприятиях, в аккумуляторных батареях.

Этиология, патогенез, клиника поражений агрессивными химическими веществами .

В бытовых условиях распространенным источником ожогов является разъедающие и обезвоживающие химические вещества. Разъедающие кислоты вызывают денатурацию белка, сопровождающуюся образованием на коже эрозий и язв. К этим веществам относятся щелочь, фенол, белый фосфор и гидрохромиты. Обезвоживание начинается, когда сильные кислоты, например, такие как серная и хлористо-водородная, забирают воду из тканей. К окисляющим агентам относится хромистая кислота, гипохлорит, перманганат калия. К процессу окисления кожи гораздо больше причастны химические вещества, нежели воздействия пламенем. При денатурации наблюдается установление новых химических связей, которые тем самым укрепляют или стабилизируют ткани. Самым простым примером в данном случае может служить действие дубильной кислоты при процессах дубления кожи. И, наконец, действие отравляющих веществ приводит к образованию пузырей путем высвобождения аминогрупп тканей. Случаи повреждения такими веществами редки, хотя бензин и диметил сульфоксид относятся к этой категории. Менее распространенными ОВ (отравляющими веществами) являются углеводороды и боевые отравляющие газы.

Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу или слизистые едких жидкостей, концентрированных кислот, щелочей и солей некоторых тяжелых металлов. Особую группу составляют ожоги токсическими газами, применяемыми во время войны (иприт, люизит). Химические ожоги приобретают особое значение в связи с возможностью разрушения в военное время хранилищ агрессивных компонентов ракетного топлива.

Характер и глубина повреждения зависит от физико-химических свойств, концентрации и продолжительности действия агрессивных веществ, а также от температуры агента. Повреждающее воздействие химического вещества на организм начинается с момента попадания его на ткани и продолжается до завершения химической реакции, после этого в ожоговой ране остаются вновь образованные органические и неорганические соединения. Кислоты приводят к коагуляции белка, дегидратации, образованию протеиногенов, альбумозы, пептонов и других соединений. Концентрированные щелочи вызывают омыление жиров и образование щелочных альбуминатов. Некоторые концентрированные кислоты при растворении в тканевой жидкости выделяют тепло, и перегревание тканей может стать дополнительной причиной их гибели.

Классификация химических ожогов

220

Степень глубины химического ожога зависит от пяти факторов: 1)химическая активность агента;

2)его количество;

3)форма и продолжительность контакта с кожей;

4)глубина проникновения в ткани;

5)механизм действия.

Несмотря на отсутствие четких границ, химические агенты можно разделить на 5 категорий

взависимости от механизма их действия или эффекта:

1)разъедающие;

2)обезвоживающие;

3)окисляющие;

4)разрушающие;

5)отравляющие вещества кожно-нарывного действия

Химические ожоги по глубине поражения тканей подразделяются на поверхностные и глубокие. Для поверхностных химических ожогов I-II степени не характерно образование пузырей (как при термических поражениях). Это связано с тем, что эпидермис при взаимодействии с химическим веществом разрушается или образует тонкую некротическую пленку (кислота), может произойти полное отторжение эпидермиса с образованием раневой поверхности дермы (при действии щелочей). Глубокие химические ожоги III-IV степени приводят также к различным поражениям тканей. Глубокие ожоги, вызываемые концентрированными кислотами приводят, к формированию плотного сухого струпа (коагуляционный некроз). При глубоких химических ожогах, возникающих при действии щелочи, в первые 2-3 суток образуется мягкий, серого цвета струп (коликвационный некроз), который в дальнейшем подвергается гнойному расплавлению или высыхает.

При воздействии на организм подогретых химических веществ образуются термохимические ожоги. Окислители ракетного топлива (азотная кислота и ее окислы) действуют на ткани подобно кислотам, вызывая сухой некроз.

Клиника химических ожогов

Клиническая картина химических ожогов, так же как и ожогов термических, характеризуется поражениями, которые можно подразделить на несколько степеней, проявляющихся эритемой, волдырями и некрозом. Некоторые химические вещества медленно проникают в ткани и поэтому оказывают длительное вредное воздействие. Определенные химические вещества приводят к развитию более или менее тяжелой общей интоксикации (фенолы, соли ртути). Аммоний и другие вещества вызывают поражения дыхательного тракта. После обширных ожогов щавелевой и гидрофторовой кислотами наблюдается гипокальциемия. Таниновая и фосфорная кислоты вызывают поражение печени, пикриновая кислота и фосфор оказывают нефротоксическое действие. При действии серной кислоты выделяется тепло, которое усиливает тяжесть поражения. При ожогах серной кислотой струп коричневый или черный, азотная кислота приводит к образованию струпа с желто-зеленым оттенком, соляная кислота – светло-желтого, фтористо-водородная – грязно-серого, концентрированная перекись водорода – белого. Характерной особенностью химических ожогов может являться то, что остается характерный запах химического вещества от ожоговой поверхности.

Ожоговая поверхность может иметь вид потеков. Площадь поражения может быть различной, но чаще это ограниченные ожоги открытых участков тела.

Отличие химических ожогов от термических еще и в том, что при химических ожогах нередко наблюдается токсическое действие резорбирующихся из ожоговой раны веществ и производных их соединений с тканями, а также ингаляционное поражение органов дыхания парами компонентов ракетного топлива. Это приводит к развитию различного рода нарушений организма, таких как мозговые и сердечно-сосудистые расстройства, токсический отек легких, метгемоглобинемия, что говорит о многофакторном поражении.

Как и при термических ожогах, тяжесть поражения при химических ожогах можно рассматривать с точки зрения степени или глубины поражения. Однако первые признаки часто бывают обманчивыми. Для химического ожога I степени характерно покраснение кожи, аналогичное солнечному ожогу I степени. Химические ожоги II степени характеризуются появлением красноты, волдырей и отечной жидкости. Ожоги III степени могут быть сухими и безболезнен-