Мастопатия и рак молочной железы.
ФКМ и другие доброкачественные заболевания молочной железы относятся к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак молочной железы. У больных с ФКМ частота возникновения рака в 3–5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25– 30 раз.
Малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативной, и ряд вариантов непролиферативной ФКМ. У больных с пролиферативной формой по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.
Риск развития рака связан со степенью атипии эпителия молочной железы. Во всех возрастных группах женщин наблюдается рост риска от 1,5 при непролиферативной до 1,9 при пролиферативной форме ФКМ без атипии и 3,0 при наличии атипической гиперплазии. Особенно высокий риск (5,7) отмечен у женщин моложе 46 лет с атипической гиперплазией. Отмечено увеличение в 2 раза риска рака молочной железы у больных с атипической гиперплазией и отягощенной наследственностью.
Предраковые процессы представляют значительные трудности для цитологической диагностики. Частота ошибок цитологической диагностики у больных с доброкачественными опухолями молочной железы достигает 7%, а неинформативных пункций – 19,1%. К очевидным недостаткам относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие пункционного материала, недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцированного рака, уровень морфологической службы ЛПУ.
В последние годы эти изменения обозначаются как «cancer in situ», который, по одним данным, является предраком, по другим – истинным раком.
13
Клиника
С клинических позиций принято выделять две основные формы мастопатии: диффузную и узловую. Эти понятия чисто клинические, так как за ними скрывается множество заболеваний. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных должна быть различной.
Наиболее часто мастопатия клинически проявляется предменструальным синдромом, обычно возникающим во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла или за несколько дней до менструации. Он включает в себя комплекс физических, вегетативных и эмоциональных симптомов, при этом на первый план выступают боли в молочных железах, ощущение увеличения их объема, нагрубания (мастодиния).
Мастодиния часто сочетается с головными мигренеподобными болями, отеками, неприятными ощущениями в области живота (метеоризм, запоры, ощущения переполнения), повышенной нервной возбудимостью, беспокойством, страхом. Обычно с началом менструации симптомы предменструального синдрома исчезают.
При диффузных формах ФКМ интенсивность болевого синдрома со временем прогрессивно возрастает, начинаясь с незначительного дискомфорта в молочной железе перед менструацией (заканчивающегося с ее приходом), до длительных интенсивных болей, распространяющихся на плечо, подмышечную впадину, лопатку. В ряде случаев болезненность молочных желез достигает таких пределов, что у пациентки нарушается сон, появляются мысли о развитии у нее рака.
Выявление женщинами при самообследовании уплотнения в молочной железе является основанием для обращения к специалисту (маммологу или хирургу).
Диагностика
Диагностика ФКМ включает осмотр, пальпацию, УЗИ, маммографию, пункцию узловых образований и подозрительных участков и цитологическое исследование пунктата.
14
Определяющим методом является физикальное обследование больной, при котором удается пальпаторно выявить поверхностно расположенные очаговые образования.
Осмотр и пальпацию молочных желез проводят только в первой половине менструального цикла, т.к. во второй фазе цикла возможны диагностические ошибки из-за нагрубания молочных желез. Пальпацию выполняют в двух положениях больной – стоя и лежа.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является в настоящее время скрининговым методом обследования больных с патологией молочных желез (рис.1).
Рис. 1. Ультразвуковая картина кисты молочной железы
УЗИ молочных желез проводится:
–женщинам до 35 лет при профосмотрах;
–беременным и лактирующим женщинам;
–для дифференциальной диагностики узлового и солидного образования;
–при заболеваниях молочных желез;
–для контроля за течением воспалительного процесса;
–при контролируемой пункции;
–для одновременного склерозирования кист.
Достоинством метода является возможность получения дополнительной информации при изучении структуры молочной
15
железы на плотном фоне. Его применяют для дифференциальной диагностики узловых образований, а также при проведении пункции под УЗ-контролем. Метод из-за безопасности можно применять у беременных и кормящих женщин.
К недостаткам метода относятся: малая информативность при жировой инволюции молочных желез, визуализация непальпируемого рака (в 50% случаев), зависимость получаемого изображения от положения датчика, субъективность оценки.
Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгеномаммография. Ее проводят в двух проекциях (прямой и боковой) на 7–10 день менструального цикла. Рентгеномаммографию назначают при:
–обследовании больных из группы риска, массовых профосмотрах (после 35 лет);
–наличии любых изменений в молочных железах,
обнаруженных при физикальном исследовании;
–метастазах в подмышечные лимфоузлы или метастазах любой локализации при невыявленном первичном очаге;
–обследовании, проводимом перед пластической операцией на молочной железе, перед назначением заместительной
гормональной терапии (ЗГТ);
– наблюдении больных раком молочной железы. Рентгеномаммография позволяют уточнить структуру
молочной железы, выявить как глубоко расположенные, так и меньших (до 1,0 см) размеров уплотнения, микрокальцинаты
(рис. 2).
16
Рис. 2. Микрокальцинаты молочной железы. Справа – с увеличением
В последние годы в практику внедряется цифровая и лазерная маммография.
Для диагностики изменений в молочных протоках применяют метод дуктографии. Показания для применения этого метода – выделения из молочных желез кровянистого и серозного характера. Противопоказания – острый воспалительный процесс, явные клинические признаки рака (из-за опасности распространения процесса).
Допплерография используется как дополнительный метод при сомнительных результатах рентгеномаммографии, пункции, УЗИ.
Показаниями для допплерографии являются:
–пальпируемые образования при подозрении на рак, сомнительные данные рентгенографии, УЗИ;
–непальпируемые узловые образования неясной природы;
–признаки злокачественного образования, выявленные при УЗИ у женщин до 30 –35 лет, а также отсутствующие на
рентгенограмме;
–неинформативность повторных пункций;
–оценка прогноза фиброаденом и узловых образований с
целью определения дальнейшей тактики ведения больной.
17